網紅“代糖”赤蘚糖醇安全性塌房，被曝可能增加心臟病風險，真的嗎？還能喝0卡小甜水嗎？
第398篇原創文章
上一期，小聲叨叨阿斯巴甜壞話那篇推文的結尾，有跟大家提到後續會聊聊另一種網紅代糖——赤蘚糖醇最近的塌房事件。
本文很長很詳細，共分5部分，按需自取哈：
赤蘚糖醇是誰？爲何火？優勢何在？
本次塌房事件始末；
針對塌房事件的質疑及緣由；
屋主基於證據，對正反方態度的分析；
我們是否應該遠離添加赤蘚糖醇的食品？
赤蘚糖醇簡介
說起赤蘚糖醇（erythritol），它這幾年可真稱得上是代糖界的“頂流”了！從疫情前，某氣森林飲料大行其道開始，赤蘚糖醇就如一夜春風般席捲了大街小巷。去大商超或小便利店的飲料冰櫃溜達一圈，你會發現，至少有一半以上的“無糖甜飲料”都使用了赤蘚糖醇作爲甜味劑，且價格都不菲。一瓶飲料的錢夠吃個煎餅或好幾個包子，但相比於煎餅包子，零熱卡且冰冰甜甜的誘惑，對於大多數嘴饞又怕胖的朋友們，無疑是不可替代的“養生銷魂湯”。壓力山大的生活，需要提神醒腦又不會增加負罪感的一切來掃平焦慮。
飲料圈的廣告語傳遞的信息普遍是這樣的：赤蘚糖醇，天然來源的健康甜味劑，幾乎沒有熱量負擔，不會影響血糖波動，也不易製造胃腸不適……買它！
我個人一直對它持觀望態度，雖然我自己也會偶爾喝一瓶用它提味的飲料。在我的邏輯觀裡，任何新生事物都不能急着下論斷，而是要交給時間去檢驗。所以，去年下半年，某平臺小編請我幫忙審一篇赤蘚糖醇稿子時，我強烈建議他把所有“xxx人羣可以放心使用”的結論改爲了：特殊人羣（比如孕期、哺乳期女性等）需謹慎且節制食用。而對於其他人羣，雖然可以食用，但不意味着可以放肆，無論就其長期安全性還是對“甜癮”的影響。
■赤蘚糖醇到底是個什麼東西？
以添加劑形式應用於食品的赤蘚糖醇，是以葡萄糖爲主要原料，利用解脂假絲酵母或叢梗孢酵母或類絲孢酵母經發酵轉化爲赤蘚糖醇，再通過精製等工藝得到的食品添加劑赤蘚糖醇晶體產品。
不同於阿斯巴甜這類“非營養性甜味劑”，赤蘚糖醇與其它糖醇類甜味劑類似，屬於“營養性甜味劑”，即食用後並非完全不提供能量。既然並不是零熱卡，爲何赤蘚糖醇會在各種糖醇中脫穎而出被熱捧呢？因爲它的4個優勢：
赤蘚糖醇較其它糖醇類的優勢
能量低：僅0.21 kcal/g（是蔗糖熱卡的5%），顯著低於其它糖醇類甜味劑。木糖醇是2 kcal/g（爲等量蔗糖熱卡的50%）、麥芽糖醇是2 .1kcal/g；
甜度高：在營養性甜味劑裡甜度較高，僅次於木糖醇和麥芽糖醇。赤蘚糖醇的甜度相當於等量蔗糖甜度的60~80%，在口腔中可以製造溫和的冷卻效果，且沒有某些甜味劑常見的“回味“；
天然性：廣泛存在於天然蔬菜水果（如甜瓜、西瓜、梨、葡萄等）以及發酵食品（如奶酪、醬油等）中，人體耐受性較高，在攝入適量的前提下（一般單次用量不超過 35 克）不容易引發脹氣、腹瀉、噁心等消化道症狀。它的最大非致瀉劑量明顯高於其它糖醇（以木糖醇爲例，是木糖醇的2倍。即：要想引發同樣的消化道症狀，需要攝入木糖醇2倍以上劑量的赤蘚糖醇）；
有助於口腔健康：赤蘚糖醇無法被口腔中的細菌利用轉化，不會導致齲齒，對兒童及成年人的口腔健康均有益。
同時，它具備了其它糖醇類甜味劑的優勢，即代謝途徑與胰島素無關，平均血糖生成指數和胰島素血癥指數分別是0和2，不會引起血糖波動，對有血糖問題或診斷爲糖尿病的朋友們較爲友好 。
此外， 既往的小規模、短期人體內研究，以及體外實驗和動物實驗的結果發現，赤蘚糖醇有助於延遲胃排空和飢餓感，有助於改善糖尿病患者糖化血紅蛋白HbA1c的水平及小血管內皮功能。因而認爲赤蘚糖醇具有潛在的抗糖尿病和抗肥胖作用，是糖尿病患者的首選代糖 。
基於以上優勢，外加上越來越多的非營養性甜味劑被爆料多重健康隱患甚至健康殺傷力，我們也就不難理解爲何赤蘚糖醇能夠在代糖圈脫穎而出、被食品加工業界青睞和衆捧了。
■赤蘚糖醇的食用安全性如何？
有關其安全性的官方信息：
1999年6月，世界糧農組織（FAO）和世界衛生組織（WHO）設立的食品添加劑專家委員會（JECFA，對食品添加劑進行安全性評估的機構）批准將赤蘚糖醇作爲食用甜味劑，且無需規定每日可接受攝入量（簡稱ADI，指一個人一生中每天可以安全食用的這種物質的量）。
1997年，赤蘚糖醇獲美國FDA安全食品配料GRA認證，在美國含有赤蘚糖醇的食品包裝上均允許標註“有益於牙齒健康”的標識。
2001年後，美國FDA逐漸批准將赤蘚糖醇用於各種食品中，作爲甜味劑、穩定劑和增稠劑，如麪包店餡料、蛋糕和餅乾、冷凍乳製品甜點、布丁、酸奶、口香糖、糖果以及低熱量飲料。
2003年，歐洲食品安全局EFSA批准赤蘚糖醇作爲食品添加劑使用是安全的，幾年後容許將赤蘚糖醇用於所有食品。
我國國標《GB 2760-2014 食品添加劑使用標準》中，有關赤蘚糖醇的使用，並未像對諸如阿斯巴甜、安賽蜜、甜菊糖苷等甜味劑那樣，對最大使用量做詳細註釋。而是簡單一句話：“可在各類食品中按生產需要適量使用”。
目前，赤蘚糖醇已通過國際食品法典委員會（Codex Alimentarius Commissio, CAC）、美國食品 藥品監督管理局（FDA）、歐盟食品科學委員會（Scientific Committee on Food, SCF）、澳大利亞新西蘭食品標準局（Food Standards Australia New Zealand, FSANZ）等國際權威組織和多國監管部門的安全性評估，可作爲食品添加劑應用於生產中。
看到這裡，相信你內心會浮起一個大大的問號：既然權威機構都認爲赤蘚糖醇是安全可靠的，塌房從何談起呢？
赤蘚糖醇塌房事件
2023年1月19日，權威期刊《自然》子刊《自然-醫學》發表了一篇由美國知名醫學研究機構克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）負責的研究：
首先，通過跟蹤記錄1200名有心臟病風險的患者血液中的糖醇類甜味劑的血液濃度，認爲糖醇類攝入量較高與主要不良心血管事件（如心肌梗死、卒中、心力衰竭）的風險增加有關。其中，赤蘚糖醇尤爲明顯！
隨後，分別通過另兩個隊列，對美國和歐洲近3000名患者進行了靶向代謝組學分析。在調整了心血管疾病相關危險因素（比如BMI、吸菸、飲食習慣等等）後，相比於血液中赤蘚糖醇水平最低的一組，水平最高組的主要不良心血管事件風險增加了121%（歐洲隊列）和80%（美國隊列），且並無男女性別差異——證實了赤蘚糖醇是不良心血管事件的潛在危險因素。
接下來，通過體外試驗和動物實驗證實：赤蘚糖醇會讓血小板更容易激活並形成血栓。
最後，研究團隊又對8名健康志願者進行了“攝入赤蘚糖醇與血漿赤蘚糖醇濃度相關性”的研究。發現，飲用含有30克赤蘚糖醇的飲料（相當於一罐市售的赤蘚糖醇飲料）30分鐘後，8名志願者的血漿赤蘚糖醇水平增加了上千倍，並在此後的2-3天內仍保持大幅度上升！而這個上上濃度已經遠遠超過可能引起血小板凝血風險增加的閾值。
塌房事件引發的質疑
該研究發佈後近1周餘，陸續有利益相關方對此提出了質疑，指出該研究有侷限性，安撫消費者完全不必恐慌。理由是：
只是前瞻性研究，只涉及相關性，並非因果關係；
研究對象主要來自本身就存在較高心血管風險的中老年人羣，並不具備普適性；
8名志願者試驗中，一天30克的赤蘚糖醇攝入量，在亞洲人的生活中，很難通過進食含有赤蘚糖醇的餅乾、咖啡方糖等加工食品吃進這麼多。“如果不是單次吃超大量的食品，很難達到研究中的攝入量”。
志願者試驗中，雖然血漿赤蘚糖醇水平驟升，但不會長時間持續高位，第二天就會明顯下降，並在7天內恢復至正常水平……
甚至有一個天天吶喊生酮飲食的公衆號，在引用既往的一些研究結論+對比本篇後，給出一個結論：《自然-醫學》這篇研究的整個研究“方法不太靠譜”，不僅忽略了有關赤蘚糖醇的一些基礎知識（比如“血液中的赤蘚糖醇，跟食物中的赤蘚糖醇，不是同一回事”，人體本身也能將葡萄糖和果糖代謝爲赤蘚糖醇）和相反證據，還試圖研發一些藥物來謀取利益。因此，“得出的結論並不能令人信服”。該公號就差連《自然-醫學》一起批鬥了……
以上質疑內容，被很多官方大號轉載，隨處可見。不過呢， 愛心提示一下啊：官方大號經常會“不假思索”地轉載一些被非專業小編看上的文章。所以，不能作爲評判正反雙方觀點的依據。
質疑合理嗎？
研究本身有bug嗎？
我在認真讀了原文，也認真檢索了有關赤蘚糖醇的一些研究和綜述後，總體感受是：《自然-醫學》的這篇研究總體設計挺嚴謹，討論分析也很深入，並不像上面說的那麼不堪。更不至於如此小瞧人家《自然》雜誌的選稿能力和專業辨別力。
首先，在隊列研究中，研究團隊已經校正了心血管風險的其它風險因素。而志願者試驗裡的30克赤蘚糖醇，在我們日常生活裡的觸達量，要看個體使用情況。市面上常見的以赤蘚糖醇爲甜味劑的飲料，每100毫升含赤蘚糖醇的量從2.5克到3.8克不等，如果一天只喝1聽200~300毫升，在目前證據條件下可能不至於恐慌，但如果持續每天飲用兩瓶（550毫升一瓶），結果可能會大不相同（事實上，我身邊就有每天飲用此類無糖飲料的小夥伴）。
不過，該研究團隊在隊列研究部分，確實沒有對飲食史做詳細收集。而血液循環中赤蘚糖醇的量確實包括了天然食物來源和通過食品添加劑形式的外源攝入。因此，缺乏了飲食史，確實不能將血液赤蘚糖醇直接等同於外源攝入量。但是！研究團隊對此有嚴謹清晰的聲明：
赤蘚糖醇可以經由戊糖磷酸鹽途徑內源性產生，代謝物很容易在循環中觀察到。我們推測，兩個隊列中的赤蘚糖醇水平都源於外源性攝入和內源性生產的組合。
——瞧，人家並沒有斷言血液赤蘚糖醇的量都是經由代糖形式攝入。
同時，研究團隊承認自己的研究存在一些侷限性。例如：只能顯示關聯性，而不是因果關係——未建模的混雜因素（比如飲食）可能直接或間接影響結局。再例如：血管疾病和血栓形成是多因子表型。因此，在臨牀前模型中，循環赤蘚糖醇水平與CVD事件發生風險和血栓形成增強的關聯可能涉及血小板反應性以外的因素。
也正因深知侷限性的存在，研究團隊才設計了體外實驗和動物實驗來驗證：赤蘚糖醇會讓血小板更容易激活並形成血栓。然後再通過8名志願者的干預試驗，來驗證外源攝入赤蘚糖醇以後，血液循環中赤蘚糖醇的量會發生怎樣的改變。以此來提醒大家，額外大量連續攝入赤蘚糖醇，是有可能增加血栓形成風險的（但依舊沒有給出因果關係的定論）。尤其是：喜歡使用代糖的人常常是未來發生心血管疾病不良事件的高危對象，比如診斷了糖尿病、肥胖，有心血管疾病史和腎功能受損的患者。
以上，句句都很客觀公道啊！既沒有斷言也沒有妄議啊！研究團隊只是提出一種可能性和警告。至於這個可能性是否可以定論爲因果關係，還是需要更多高質量人類研究來探討證實的。
所以，對待本次研究的結論和外界質疑聲，我們還是應該持更加客觀理性的態度。
雖然既往的言論幾乎是一邊倒地稱讚赤蘚糖醇的“利多弊少”。但是，支持赤蘚糖醇作爲“有益膳食成分”的長期對照臨牀試驗幾乎完全缺乏——這一點，在很多針對赤蘚糖醇的試驗和綜述中都有提及。目前有關對糖代謝和肥胖的“有利效應”都是來自於樣本量小且時間非常短的實驗，證據強度不高。而動物實驗的結果，既有支持赤蘚糖醇有利於血糖和體重控制的，也有結論完全相反的……
再者，對於有心血管疾病風險、或者已經診斷有心血管疾病的患者，他們血液循環中赤蘚糖醇的水平，到底是因爲葡萄糖/果糖攝入量太多，導致內源性赤蘚糖醇生成量增加，還是因爲患者發生了代謝損傷，使得戊糖磷酸鹽途徑失調，從而導致內源性赤蘚糖醇的生成量異常——這些，目前都沒有定論。都有待更多高質量研究。
簡而言之一句話，就是：赤蘚糖醇對我們真的就有百利而無一害嗎？真抱歉，目前還不能定論！
至於未來會不會有更多的問題被發現，以及是否更少的量（比如15克甚至10克/天）就能引發某些健康擔憂，更不可知。
赤蘚糖醇代糖飲料還能不能喝？
我個人的答案是：
可喝、適量地喝、有選擇地喝
正如這篇研究的作者總結的那樣，雖然發現赤蘚糖醇的持續攝入與主要心血管不良事件的發生風險相關、並促成了血栓形成。但後續需要更多的研究來確認“因果關係”。同時需要對各種甜味劑的安全性展開更多的研究，以確保我們吃進肚的東西不會是催生心血管疾病的隱患，特別是對於心血管疾病高危人羣。
因此，對於已經有心血管疾病風險、或者已經診斷了心血管疾病的朋友們，你們在飲用這類含有赤蘚糖醇的飲料時，儘可能避免“大量”和“連續”這兩條的同時發生。例如，如果今天想喝，能選擇200-300毫升容量的，就不選擇550-600毫升容量的。
而對於沒有心血管疾病風險，也沒有家族史的朋友們，你們或許可以在單次飲用量和飲用頻率上適當放寬一些。但是，依舊需要抱着相對謹慎的態度，避免又大量又持續。畢竟，對於自己有沒有心血管疾病風險，其實很多人自己是不知道的。不然現在年紀輕輕就猝死的不會那麼多。
除此之外，我們需要牢記幾件事：
無糖飲料、以及使用零卡代糖調味的“無糖食品”，不能減肥。它只是幫助我們控制了來自這一瓶液體的能量攝入，而不是來自我們吃喝進肚的所有食品的能量。更何況，一部分使用代糖作爲甜味劑的食品飲料，本身可能就是高碳水化合物和/或高脂肪的。使用代糖並不能從根本上扭轉它們自身能量炸彈的現實。
低熱卡/或零熱卡甜味劑，不是添加糖的完美解決方案。隨着人類對代糖使用量和年限的增加，相關研究不斷增加。代糖也被曝出越來越多令人類震驚的健康隱患/傷害。雖然它們或許各有優劣勢，正如添加糖也有自己的優劣勢一樣，但終究無法幫助人類實現“甜味自由”。且，一部分代糖甚至會加劇人類的“甜癮”，讓人類更加欲罷不能，讓人類大腦對甜味越來越上癮而誘使我們進食更多的高碳水高脂肪高熱量食品，來滿足大腦對閾值不斷升高的快感的需求。從而，讓我們越來越胖。如果使用代糖導致我們對食品更加不節制，那就只能是個BE（憂傷的結局）。
無糖飲料，不應該成爲生活中的主要“補液”途徑。清水，是大自然賦予人類和所有生物的最寶貴的液體，我們應該珍惜和善用。當然，在個體耐受前提下，適量的清茶、咖啡、花草茶等，也都可以作爲怡情的補充。
時間是檢驗真理的唯一標準。對於所有當下的“網紅”或“頂流”食物、食品、營養素、補充劑……相信未來會給我們展示出更好的答案。
—— 全文終 ——
（文中用圖來自網絡）
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遂謙碎碎念
斷章取義，是個挺可怕的事兒
小屋主人簡介
劉遂謙：澳洲DAA認證註冊執業營養師（APD），中國營養學會認證註冊營養師，澳洲DAA及中國營養學會會員，悉尼大學臨牀營養學碩士研究生（MND），同時持有美國波士頓大學醫學院兒科營養研究生課程證書，臨牀營養師，科普工作者，中國健康促進基金會關愛孕產婦健康公益活動專家團成員，北京健康管理協會營養管理專家委員會委員，中國營養保健食品協會嬰幼兒輔食專業委員會專家委員。《Krause營養診療學》等譯著的翻譯委員，衆多雜誌及媒體營養專欄作者，曾主編過五套母嬰類圖書，著有《寶寶餵養7堂課 告別焦慮從食育開始》一書。十年面對臨牀老幼孕產病患，認定未病防治和心理支持，是醫者幫助和療愈的方向——科普之路，我們一起努力。
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World Health Organization-International Programme on Chemical Safety Safety Evaluation of Certain Food Additives and Contaminants—WHO Food Additive Series: 44. 2000.
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