醫院的隱秘生意經：集體作案 行賄200萬騙保1400萬
（原標題：一家醫院的隱秘生意經：集體作案、行賄200萬騙保1400萬）
上百億醫保基金是怎麼被騙走的？這個案件爲我們揭開了冰山一角。
舉報針對時任重慶市南岸區社會保險局局長文瑛，收受重慶學府醫院賄賂爲其增加醫保額度，並提供庇護。此前，學府醫院多位主要負責人已因涉嫌詐騙醫保基金被刑事拘留。
調查人員初步調查後發現，文瑛的工資很少動用，卻存在大額奢侈品消費記錄。而後進一步調查，2013年1月至2018年7月間，文瑛分14次收受四家醫院送的現金共計127.9萬元人民幣，其中99.5萬元來自學府醫院。
隨着此案深入調查，133名黨員幹部、公職人員的違紀違法問題逐漸浮出水面。其中包括重慶醫科大學附屬第二醫院原黨委副書記、紀委書記、工會主席彭隱平，受賄135萬元，爲學府醫院辦理託管（獲得背書）一事提供幫助。
學府醫院騙保的利益鏈也隨之浮出水面，通過行賄獲得醫保額度和“保護傘”之後，2013年至2017年，學府醫院至少騙保1429萬元。這個過程中幾乎全員參與，實控人、院長、主任、醫生、護士、負責拉人頭的業務員，甚至還包括可以刪除數據記錄的網管。
國家醫保局成立之後，加大了對騙保的打擊力度，全國很多省市都已查出這一類騙保金額上千萬的案件。2018年醫保局追回醫保資金10.08億元，2019年追回115.56億元。上百億醫保基金是怎麼被騙走的？2020年9月之前陸續公佈的多件學府醫院判決書，爲我們揭開了冰山一角。
△ 重慶學府醫院，資料圖。
以公益之名
2017年9月和10月，重慶學府醫院剛剛入職的業務員鄧女士分別拿到提成1萬多元和4萬多元，相比於1400元的基本工資，這算是鉅款了。
這是對她拉病人的獎勵，9月她拉了60多個病人到學府醫院，10月100多個，11月拉了二三十個，每一位病人應該會產生數千元的醫療費用。業績這麼好，一個原因是有兩個鄉鎮醫生幫她拉病人，每拉一個她要付提成50元。不過，好日子沒能持續多久，當年12月學府醫院便被立案調查了，鄧女士也受到牽連，後來被判有期徒刑1年9個月。
鄧女士是學府醫院公益科的業務員，這個獨特的科室，是該醫院創收的最前線。
2017年起，學府醫院成立了運營中心、企劃部和市場部。運營中心下設公益科，同年5月，公益科拆分爲公益一科和公益二科。他們的工作是出去義診、宣傳，帶人到醫院來免費體檢和住院，目的是騙醫保金和增加效益。
所謂的體檢，並不是真的請人來體檢，而是指給病人開住院並空掛牀位套取醫保金，原因是隻有住院才能報醫保。公益一科的目標是周邊社區，二科則是區縣。
以公益二科爲例，由醫院派車與公益科業務員一起去區縣，將之前聯繫好的病人從區縣接到醫院。業務員會帶病人到導醫臺，分診後，再帶病人到科室找醫生，醫生會詢問病史和開醫囑，接着帶去做檢查。
之後不需要治療的病人，會被送回家，但要將其醫保卡留下，醫生仍會繼續診斷和開醫囑，進行假治療，直到達到醫保要求後才辦理出院。對於病人住院產生的自費部分，運營中心主任通過簽發優惠單的方式進行免除，然後通過醫保報銷來騙取醫保金。
判決書中證人張某的證言證實，2017年6月，他與妻子賈某被人從雲陽縣拉到重慶學府醫院檢查病情，在該院掛了號，然後就被直接安排住了院。住了二天醫院，交了500元錢，也交了醫保卡和身份證，但只做了一個彩超檢查。而《2017年學府醫院居民醫保數據》顯示，張某於2017年6月11日至6月23日住院12天，費用總額9174.11元，統籌金額7355.08元。
黎某遇到了同樣的情況，2017年9月初，她的初中同學丁某打電話給她，稱其在重慶一個醫院上班，該院可以免費體檢，只要有醫保卡的的人，帶上身份證和醫保卡就可以了，而且醫院派車免費接送，還免住宿費。但要將醫保卡放在醫院七天，這樣做是幫丁近華完成業務。
幾天後，她與婆婆喊了13個人，然後聯繫丁某開了一輛小巴車來接。當天拉到學府醫院時，天已晚了，丁某安排他們住宿，第二天開始體檢，做完檢查後，他們就被原車司機送回。
大約過了五、六天，丁某纔將醫保卡和800元錢快遞給她，說有些人醫保卡被刷了錢，寫有一個紙條，讓她根據上面的數額將錢退給每個人。而《2017年學府醫院居民醫保數據》顯示，證人黎某於2017年9月6日至9月13日住院七天，費用總額4602.8元，統籌金額4028元。
△國家醫保局打擊欺詐騙保動漫宣傳片截圖
醫院上上下下“齊心協力”
公益科只能幫助醫院找到有醫保的病人，但要順利套出醫保基金並確保不被查到，還需要醫院上上下下各部門的合作。
一般的流程是，業務員帶病人到護士站，醫助開假醫囑，護士負責接待並做一些常規檢查。實際上，這些假病人無需各科室負責護理和管理，但護士需要與藥房聯繫提醒“不用發放藥品”。
而爲了應付醫保局檢查，“體檢的人”先辦理自費住院，出院時再改成醫保住院，不用“體檢的人”繳費，而是醫院通過空掛牀位、開虛假醫囑、籤優惠單等方式，從醫保局騙取醫保金。
幾乎所有的醫護都是知情者和參與者。一位外科醫生助理證實，他所在普外科胃腸組從主任到醫生、護士都參與或知道詐騙醫保。康復科護士長證實，康復科除一名不值班的主任外，其他所在人都知道並參與，收治假病人與其科室和所有護士的績效任務、獎金掛鉤，佔到康復科收治人數的一半左右。康復科專門設立康復科一病區收治免費體檢病人，這樣可以增加科室績效。
對於公益科介紹來做體檢“假住院”的人，門診醫生開住院證，病人做完體檢就會離開醫院，但醫院系統內繼續執行醫囑和產生費用。
“所有的醫生都不願意開假醫囑，知道這是違法行爲。但如果不開，一是扣錢，二是工作可能沒了，醫生只好開。”
護士則需要補病人虛假的檢查報告，醫院爲了節省成本，對體檢病人往往不做檢查。比如病人未做胃鏡，而住院要有胃鏡報告，護士需要聯繫胃鏡室出一個虛假的檢查報告，附在病歷上。
醫生開出的藥，實際上並不會給到病人，這就需要藥房庫管員來“平賬”了。有時護士打電話到藥房，說某科室的某幾種藥品不要，直接下賬，意思就是不用發這幾種藥品，只在系統上記賬。藥房庫管員就在系統上操作，在送藥彙總單上取消這些藥品，使得這些藥仍留在藥房。
藥房的數據和財務的賬目都可以想辦法做平，但是如果徹查了醫院內的數據，問題還是很容易被發現。這時候，就需要網管出馬了。
醫院網絡分爲兩部分，一是HIS系統（臨牀醫護系統，含掛號收費醫囑檢查藥房管理等），二是醫保系統。醫院內部系統中收費、處方等信息，部分人有權限可以進行修改刪除。
根據網管的證言，2017年10月、12月，也就是在當年9月學府醫院涉嫌騙保被調查之後，他被要求將運營中心主任和財務的電腦硬盤更換並格式化，銷燬HIS系統及各科室硬盤。但他不敢銷燬，只是將幾個科室電腦硬盤取下來格式化，還備份了一份HIS系統裡面的數據，並將HIS系統的服務器及裡面重要數據交給了領導。
網管還有一個工作是，幫助醫護區分真假病人。每月網管需要將當月出院病人數據發給隨訪中心，隨訪中心要對照數據製作名單，需要回訪的是真病人，不需要回訪的就是假病人。
根據判決書，學府醫院至少騙保1429萬元。這些錢到了醫院賬上後，由董事長樑某等人採用僞造藥品採購記錄，由藥品公司向醫院虛開發票和貨單等方式，將醫院賬目做平，並將藥品公司返回的錢轉入樑某指定的私人賬戶後套出，將部分用於發放員工報酬和獎勵。
△ 來源：視覺中國
行賄，以逃避監管
2013年至2017年，學府醫院的騙保行爲至少持續了5年。之所以長期未被發現，很大程度上是因爲受到了庇護。
根據判決書，2013年至2017年期間，重慶學府醫院爲了從原南岸區社會保險局獲得更高的醫保額度指標，以及在日常監督檢查等方面得到關照，多次向文瑛行賄，共計送出99.5萬元。
2017年9月，學府醫院被舉報，重慶市人社局基金處到醫院進行審計，文瑛曾授意其下屬不要配合，導致該次調查流於形式，未查出騙保實情。後來，舉報終於輪到了她自己。
文瑛只是其中一個涉案的監管者。據《中國紀檢監察報》的報道，（重慶）市區兩級紀委監委機關深挖案件背後的腐敗和作風問題，運用監督執紀“四種形態”處理133人，其中第一種形態處理100人；問責黨組織5個、黨員領導幹部20人。
“四種形態”出自《中國共產黨黨內監督條例》第七條：
黨內監督必須把紀律挺在前面，運用監督執紀“四種形態”，經常開展批評和自我批評、約談函詢，讓“紅紅臉、出出汗”成爲常態；黨紀輕處分、組織調整成爲違紀處理的大多數；黨紀重處分、重大職務調整的成爲少數；嚴重違紀涉嫌違法立案審查的成爲極少數。
133人中，原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等重要關口部門均有人員涉案。
2020年，學府醫院董事長樑某和院長院長張某，分別被判有期徒刑17年和14年6個月。
2019年，河北唐山一個持續4年、騙保2005萬的案件，也有着監管層的幫助。那個案件中的判決書說：2010年至2014年，被告人在經營唐山老人醫院期間，爲提高醫院醫療費用預算、決算比例，特別是爲醫院醫保違法違規行爲尋求庇護，達到不受查處或減少罰款等目的，先後多次給予原唐山市人力資源和社會保障局副局長李某人民幣合計44萬元，先後多次給予原唐山市醫療保險事業局局長田某人民幣合計27萬元。綜上，被告人行賄金額共計人民幣71萬元。
同樣的虛假住院，同樣的集體作案，同樣的行賄監管層長期獲得庇護，一南一北兩個模式相近的案件，遙相呼應。(吳曄婷| 王吉陸|撰稿)