尚青論壇：畢哲維》從意外事故到組織改革
臺鐵408次太魯閣號出軌造成嚴重死傷，黃色部分爲墜落鐵軌的工程車殘骸。（民衆林銘峰提供）
看到太魯閣號出軌意外，我想起剛讀完的一本新書──《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》。原作者松本創，記述的是十五年前在日本福知山線所發生的列車嚴重出軌事件，全書三百多頁，中文版於去年10月出版；這不是一事故調查報告，而是一本以小說體描述小蝦米如何對抗大鯨魚的紀實文字。
作爲受害人家屬的淺野彌三選擇在悲傷之後勇敢站出來，不只是任憑JR賠錢了事。他認爲任何意外必有原因，難道錯全在火車司機嗎？難道只要處罰司機一人嗎？公司沒有組織內的問題嗎？淺野彌三以都市規劃師兼事故遺族的身分，看出JR西日本的「金玉其外，敗絮其內」的真相，他的堅持改變了JR西日本。這本書深入描寫了他的奮鬥歷程，讀者宛如親歷一場小人物的戰鬥，又有如感受清官對抗腐敗同僚的道德勇氣。
我們學習運輸管理的最高原則就是「安全」，本書的後半段描寫淺野及其他遺族們一同與JR西日本深入對話，他們想徹底改善該公司的安全管理，我們看到一個大機構的顢頇驕衿。對話的初期多是以賠錢或是討論沒有共識收場，歷經漫長的對談，淺野要求JR西日本除了提升硬體設備以外，針對組織內的規則、章程，以及最重要的對司機員的「日勤教育」須有所改善，原本該組織的文化就是錯了就重罰，然而，這是不夠的，錯了如果不找出管理上原因，人性的陷阱，事前的稽覈與防範，難免還會再出錯。
淺野還要求建立一個「鐵道安全思考行動館」，又稱做「祈禱之森」，在這個館裡陳列火車出軌的種種因果，不管是實物也好，照片也罷，過了幾十年仍怵目驚心。在臺灣，貿然提出要建造這樣子的紀念館大概會被大衆撻伐，因爲大家會怪你不尊重受害者，爲什要把這個傷痕實體化？淺野要求建造紀念館的目的是要世人記住曾經發生過那些嚴重的出軌事故，原因爲何？負責人又是誰？事故之後相關單位做了哪些改善？把這些紀錄下來，纔是對往生者負責任，也才能讓人們記取傷痛，避免類似的意外再發生。
《荀子·成相篇第二十五》：「前車已覆，後未知更何覺時」；《說苑·善說》裡更有那麼一句「前車覆，後車戒。」對於太魯閣號事故，我期望我們的社會和臺鐵公司也能有深刻的檢討、切實的改進，前車覆，臺鐵公司要徹底改啊！