急診科中阿爾茨海默病診斷準確性引關注
勞拉·伯克（Laura Burke）醫學博士、公共衛生碩士，站在急診醫學與公共衛生交叉研究的前沿。伯克的項目重點在於推動急診護理的發展。
除了在卓越診斷方面的工作外，伯克還是哈佛醫學院急診醫學的助理教授，是發表在《美國老年醫學會雜誌》上一項研究的主要作者，該研究考察了急診科觀察住院的情況及趨勢，重點關注患有阿爾茨海默病和相關癡呆症（ADRD）的患者。
她的研究結果表明，ADRD 養老院居民的觀察住院率特別高，揭示了這一弱勢羣體面臨的獨特挑戰。
在以下的問答中，伯克博士討論了她對急診醫學的熱情、診斷錯誤的複雜性以及她的研究對臨牀實踐和衛生政策的影響。
我一直對政策和政治感興趣。在醫學院時，我開始對政府政策如何影響健康和醫療保健感興趣。我喜歡的是，我們能夠研究實時政策，併爲政策制定者提供信息，期望能改善醫療服務的供給。
馬薩諸塞州在衆多衛生政策創新方面一直處於領先地位，其中有一些對急診護理的提供產生了影響。2009 年，馬薩諸塞州公共衛生部頒佈了一項公共衛生指令，禁止救護車改變路線。
人們預測了所有這些不良後果。
在我上醫學院時，我的導師、急診醫生彼得·斯穆洛維茨（Peter Smulowitz）允許我參與一項研究，研究馬薩諸塞州的醫療改革對急診就診的影響。參與這項研究真的使我迷上了衛生服務研究，並將其視爲改善急診護理供給的一種途徑。
我的同事斯蒂芬·愛潑斯坦（Stephen Epstein）和我在救護車轉診禁令實施後對其進行了研究，讓我感到意外的是，那些不良後果並未出現。然後我們對其進行了正式研究，並量化了其對救護車和急診部門不存在不良影響這一情況。
在該國的許多地區，如果急診部門已滿，他們可以拒絕接收或“轉診”救護車到其他醫院。雖然這聽起來像是個好主意，但當一家醫院滿員時，通常所有醫院都被擁擠問題所困擾。
此外，轉診會延誤患者的治療，並導致患者在不熟悉其病史的醫院接受治療，從而對患者造成傷害。如果您在 BIDMC 接受過移植手術，被送到一家沒有您的病歷或不熟悉您的專科醫生的醫院是很不方便的。
儘管現在病歷共享情況有所改善，但現實是，轉診救護車患者對患者來說不方便，也不能解決擁擠問題；它只是避免解決急診部門擁擠的根本原因（即已入院患者在急診室滯留），而是將問題轉嫁給患者和其他醫院。
馬薩諸塞州仍然是該國唯一禁止這種做法的州。
這已經多次被經驗證據所推翻，但一直存在這樣一種說法，說未參保人員比參保人員更多地使用急診部門，這可不是真的。這只是他們唯一的選擇，所以就其整體醫療保健利用的百分比而言，他們更多地使用急診部門。但是，需要自付數千美元的[未參保]人員實際上去急診部門的次數並不比參保人員多。
關於急診護理的另一個長期存在的神話是，存在大量不必要的急診就診。這甚至導致一些保險公司試圖根據最終診斷追溯拒絕支付急診就診費用。但人們沒有預知能力。他們不是醫療提供者，他們通常也不擅長判斷什麼是醫療緊急情況。
胸痛屬於醫療緊急狀況嗎？通常來說，是的。但胃酸反流屬於醫療緊急狀況嗎？嗯，有些胃酸反流患者會出現胸痛。只有在患者看過具有多年醫療培訓經驗的醫生，並且在大多數情況下接受過檢查之後，人們才能確定患者是否處於真正的緊急狀況。
有時，即便如此，情況也不明確，患者需要入院接受更多檢查。對於不危及生命的病症（比如胃酸反流）的最終診斷，不一定能反映出某人是否不適當地使用了急診室。根據僅在急診室就診結束時可用的信息來判斷他們尋求治療的決定是不公平的，也不能反映患者或其護理人員在決策時所面臨的情況。
我正在努力得出急診護理中診斷錯誤的估計值。當然，每個人有時都會漏診。有些診斷我們說“無法獲得”。也就是說，有時症狀表現非常不典型，以至於在第一次就診時幾乎不可能做出診斷。
一個例子是主動脈夾層——主動脈（從心臟發出併爲全身供血的大動脈）撕裂。它的典型表現是突然發作、撕裂、扯裂和胸痛。當有人看起來生病並且有這些症狀時，很容易做出診斷。
然而，有時人們沒有疼痛，或者他們的疼痛不符合這種表現。我知道有一位主動脈夾層患者僅表現爲耳痛。這種不典型的表現很可能被誤診。
有些人可能會說，漏診這種診斷不算錯誤，因爲一個通情達理的人也不可能發現。我同意，但如果我們堅持這種框架，我們作爲一個專業永遠不會進步。瞭解難以診斷的情況不是很好嗎？有些醫生可能做出了正確的診斷，而有些則沒有。爲什麼？
通過提出這些問題，我們可以弄清楚如何更好地發現那些不典型的表現。這不是關於“你是不是個糟糕的醫生？”而是關於“你弄明白了嗎？”如果沒有，我們能做些什麼來讓更多的醫生最終做出這些診斷。
預計癡呆症患者的總數將會增加，並且這一人羣對急診的使用頗爲頻繁。
在過去的幾年裡，政策討論一直聚焦於觀察（OBS）狀態，也就是某人在醫院，卻不被當作住院病人。
例如，有一位年長患者摔倒了，且已排除嚴重傷害。他們不一定得在醫院住上幾天，但當下回家仍不安全。
我們有很多例子能說明，怎樣利用急診科觀察來有效管理在急診室待了幾個小時仍未準備好回家的人。我們可以提供更多的支持，如物理治療、家庭護理、康復設施和醫院其他地方的觀察病房。然而，觀察也可能是一種行政狀態。
同時，醫療保險支付政策設定了相互競爭的激勵舉措。醫療保險涵蓋住院費用，但大多數人的門診醫院就診費用僅報銷 80%。
當有人擔憂醫院對實際上無需那種護理水平的住院病人收費不當，他們便會積極開展審計，如果他們覺得有過多病人住院時間過短不合適，就會對醫院予以處罰。醫院的迴應是更多地使用觀察狀態。
我們發現，在老年人羣體中，觀察（OBS）天數大幅增加，在癡呆症患者中尤其如此。癡呆症患者的急診就診次數也有所增加，所以，我們想知道他們觀察天數的增加有多少是因爲使用急診，又有多少是急診中個體提供者的行爲所致。我們發現兩者都有：他們來急診的次數更多了，而且來急診時，他們更有可能被置於觀察狀態。
作爲下一步，我們馬上要提交一篇有關這與患者結果有何關聯的論文。在全國範圍內，觀察住院和急診出院有所增加，而住院入院人數有所下降。但當我們觀察各個醫院時，哪些醫院發生了重大變化，哪些沒有，存在差異。與較小的農村醫院相比，大型教學醫院似乎更頻繁地使用觀察狀態。
我剛和一位同事做了一項有關急診醫生年齡及其與患者死亡率關聯的研究。
大體而言，研究發現年齡較大的急診醫生（40 歲及以上）七天內的死亡率更高。
年齡最大的急診醫生死亡率最高。
通常來講，您可能會覺得隨着時間推移，您會做得更好。
但急診醫學是個新興專業，如今培訓醫生的方式和幾十年前大不相同。
我們並非都獲得了急診醫學的委員會認證。
憑藉這筆資助，我們將研究委員會認證的組成部分，看其是否與診斷錯誤的風險及結果有關。
或許並非年齡導致了我們先前研究的結果，而是培訓方面的差異。
另外，有些急診室，特別是在農村地區，其工作人員來自各個年齡段，且未獲得急診醫學委員會認證。
這個項目的目標在於弄清楚委員會認證對急診中的診斷錯誤和結果的影響程度。
如果存在關聯，在全國範圍內增加獲取委員會認證的急診醫生的途徑，或許是提高急診質量和減少可預防死亡的一種方式。