重疾險疾病定義實施新規範：病種擴展至28種、首次引入分級制
人民網北京11月5日電 （記者杜燕飛）首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病分爲重度疾病和輕度疾病兩級；
將原有25種重疾定義擴展爲28種重度疾病和3種輕度疾病；
擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義……
《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》（以下簡稱新規範）5日正式發佈實施。
圖爲保險行業重大疾病定義及發生率表修訂成果新聞通氣會現場。人民網記者杜燕飛攝
這是中國保險行業協會（以下簡稱保險業協會）和中國醫師協會（以下簡稱醫師協會）繼2007年制定發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱舊規範）後，在銀保監會指導下，再度合作開展修訂工作，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規範。
據保險業協會和醫師協會相關負責人介紹，本次重疾定義修訂的主要內容包括：
一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分爲重度疾病和輕度疾病兩級。
“通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確爲輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較爲普遍的輕症疾病制定明確的行業標準，規範市場行爲。”上述負責人表示。
二是增加病種數量，適度擴展保障範圍。基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展爲28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。
三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
具體來看，新規範保障範圍進一步擴展。在原有重疾定義範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍。
賠付條件更爲合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。
引用標準更加客觀權威。儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規範僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。
描述更加規範統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規範中“肢體機能完全喪失”的表述，修改爲使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。
保險業協會負責人表示，此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，並按照輕重程度進行分級賠付。根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。
在舊規範中屬於除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了新規範“惡性腫瘤――輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期爲T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。
對於輕症賠付比例上限，上述負責人指出，根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，新規範中所含三種輕度疾病保險金額比例上限確定爲30%。保險公司在其重大疾病保險產品中新增新規範外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。
對於原位癌，該負負責人指出，在舊規範中，惡性腫瘤並不包含原位癌。本次修訂在參考世界衛生組織（WHO）相關標準和世界各國經驗後，決定本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規範規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。
過渡期至明年1月31日 嚴禁炒作停售
銀保監會人身險部主任賈飆指出，重疾險是我國保險業一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心，銀保監會將從監管角度對執行新規範提出三方面要求：
一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規範各項要求。二是明確過渡期爲發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規範平穩切換。過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。
保險業協會會長邢煒表示，重疾定義修訂成果的發佈，對推動行業迴歸保障本源、規範市場行爲、保護消費者權益、推動保險業高質量發展具有十分重要的意義。各保險公司在新規範實施後要進一步加強行業自律，做好客戶服務，確保業務平穩有序發展。同時，將繼續加強與國家衛生健康委、中國醫師協會的合作，探索建立和完善重疾定義規範的長效工作機制。