2017普悠瑪花蓮出軌報告曝光 主因：枕木嚴重腐朽、軌道鬆動浮起…
▲普悠瑪在2017年10月24日發生過出軌事件，出事地點爲三民車站。（圖／翻攝自交通部鐵路重大事故專案調查報告，以下皆同）
政治中心／綜合報導
宜蘭蘇澳新馬站21日發生普悠瑪列車出軌意外，全列車旅客366人有18人罹難、上百人受傷，立法院交通委員會也緊急變更議程，要求交通部長吳宏謀24日爲此事做專案報告說明。其實普悠瑪列車並非第一次出軌，早在2017年10月24日下午16時25分左右，431次列車就在花蓮發生過第2車至第6車出軌意外，而部分枕木嚴重腐朽、道釘與軌道鬆動浮起、扣夾力明顯不足等狀況，就是當時造成出軌的直接原因。
在此次普悠瑪21日翻車原因尚待釐清前，根據曝光的2017年交通部鐵路重大事故專案調查報告指出，2017年10月發生的431次列車事故是由玉里站往花蓮方向行駛，行經三民站依上行進站號誌機顯示緩速號誌進站。
報告內容指出，431次列車於16時25分行經第 18號轉轍器處時，司機察覺列車有異常拉扯情形，同時也接獲下行進站的第324次司機通報「列車後端行駛異常」，立即緊急停車，只是第2車至第6車已經出軌，列車尾端停於第 3、第 4 股道間警衝標位置，導致三民站至玉里站間路線不通。
對於此起意外，臺鐵當時成立一級應變小組，派花蓮機務段、臺東機務分段、臺東工務段、玉里電務分駐所派員搶修，而三民至玉里站在這段期間內改爲指令式行車，事發車431次車的乘客改坐上停靠於第3股道的第4637次車至花蓮站，經搶修後於25日凌晨5時50分先恢復2股、3股正常行車，出軌車輛則於當年10月26日4時25分完成復軌作業。
▲2017年10月24日普悠瑪在三民站出軌案專案調查報告。（圖 / 記者李帛窈 整理製表）
雖然當年這起事件並未造成人員傷亡，僅只有設備受損等情形，但也造成運轉延誤，總共影響14輛列車，總延誤時間爲456分鐘，事發地點位在三民車站範圍內，屬於平面路段，當日天候依照中央氣象局鳳林測站資料，下午16時氣溫爲攝氏22.8度，降雨量爲0毫米；而另外查詢案發當天約10天前（同月13日至15日期間）氣候，有連續數日下大雨情況，降雨量介於203毫米至357毫米（當日雨量大於200毫米，則達豪雨等級）。
至於事發的「直接因素」，調查報告指出有三個，包括：現場存有部分枕木呈現嚴重腐朽狀態、道釘與軌道鬆動浮起、扣夾力明顯不足，可推判當列車行經特殊彎道線形加上木枕腐朽致道釘拉拔力不足，確有可能造成車輛於正常車速行駛下發生出軌。
由於此出軌案並非臺鐵所描述，僅只有現場枕木腐朽的單一因素所致，因此調查報告分析也指出了還有9項間接因素，包括： 枕木抽換判斷標準未明訂、軌道檢查標準不健全、運轉模式調整前欠缺完善評估、未能落實執行標準作業程序、 線形條件易致列車晃動、枕木物料未妥善調度、維修管理資訊不足、現場人力經驗不足、整體安全意識待加強。
該9項間接因素完整內容爲：
（一）枕木抽換判斷標準未明訂。
臺鐵局雖訂有抽換枕木標準作業程序，惟對於枕木腐朽或損壞之判斷方式，僅憑現場作業人員之主觀經驗予以評估，對於枕木狀況缺乏一致性衡量標準，亦對於行車路線產生潛在之風險。
（二）軌道檢查標準不健全。
軌道檢查未依路線種類加強週期與方式：按部頒軌道檢查養護規範，正線採甲種檢查（每季一次軌道檢查車檢查及每年一次精密檢查），側線採乙種檢查（每年二次人力目視檢查）。查本案出軌之第4股道最早設計爲側線，後來於2002年調整爲副正線，並在2017年9月6日起增加列車交會待避運轉頻率，惟其檢查方式並未隨之由乙種提升爲甲種。
（三）運轉模式調整前欠缺完善評估。
因應2017年9月6日營運班表改點後，配合舞鶴號誌站裁撤後大幅調整列車至三民站進行交會待避，並增加行駛過去使用頻率較少之第4股道，其使用頻率明顯增加，卻事前未對軌道路線、鋼軌斷面、道牀穩定及道釘固結鋼軌之狀況進行相關檢查與評估，即辦理行車運轉交會，具有高風險之不確定性。（四）未能落實執行標準作業程序。
無論是軌道養護或車輛檢修之規章程序，均存有規範不足及未具體落實之現象，尤其對於非常態性之設備（如腐朽枕木）或運轉模式（如路線啓用）所可能發生之潛在危害缺乏警覺性，未能及早制定相關規定予以防範。
（五）線形條件易致列車晃動。
18號道岔系由主正線分歧側進入第4股道，當第1車（車頭）入岔後曲線段時，第 4 車以後仍在岔前曲線段，而前後兩曲線呈現反向曲線，使道岔前後端爲曲線，易造成列車搖晃加遽。
（六）枕木物料未妥善調度。
由於臺鐵路線長度約 1,100 公里，經年累月使用下，對於枕木使用年限已屆需更新汰換階段，惟其長期存有材料備品不足之問題，亦未建立物料整合機制，對於各轄段配給及資源運用調度，無法能有效予以掌控，且近期對於木枕採購作業無法完成交貨作業，雖已要求廠商辦理換料，但未能妥善調度及時提供現場作業需求。
（七）維修管理資訊不足。
對於臺鐵軌道、車輛、場站各項物料或零組件之資源運用，仍處於倚靠人力或紙本資料進行矯正性維修作業，仍尚未建立一套完整性電腦化管理制度，來控管各項機電及軌道系統之維修作業，建議應逐步導入維修管理資訊系統(MMIS)以預防性定期汰換零組件，以減少設備故障之情事發生，達成降低營運維修成本並提升效率之目標。
（八）現場人力經驗不足。
近年在花東、屏潮電氣化工程陸續完成後，軌道養護工作逐漸增加，但偏遠或東部地區長期存有人才流失、不易留任之情形，此亦將連帶影響經驗累積及傳承，在現場經驗不足人力比例持續增加結果，欠缺實務經驗傳承易養成未按規定之不良工作習慣，致有發生人爲疏失之可能。
（九）整體安全意識待加強。
經檢視現場人員亦少部分有未落實標準作業程序之現象，整體安全意識仍待加強，基於健全安全管理原則，推廣完善安全作法及主動稽覈安全文化，需加強建立管理階層及所有員工之安全責任，包括責任範疇、責任制度及相關授權等。
另外，調查報告也指出其他因素，包括：環境、車輛、人爲，內容如下：
（一）本案出軌事故軌道因素，在缺乏科學數據與力學研究之佐證下，有關花東鐵路電氣化後行車速度提升及傾斜式列車引進後，對於軌道線形、路線結構之衝擊與影響，與是否增高列車出軌機率，尚無法直接認定。
（二）於事發車速37km/hr（現地速限 45km/hr）運轉速度低於啓動傾斜功能之速度設計值（60km/hr），對於出軌肇因受傾斜式列車與軌道介面的影響，在沒有獲得科學數據和研究分析的佐證下，也無法證明兩者有直接關係
（三）由於東部轄段距離較長，長期存有人才流失、不易留任的情形，近年在花東、屏潮電氣化工程陸續完成後，軌道養護工作逐漸增加，易造成巡檢人力不足，未落實巡檢作業之情事，連帶影響路線維護品質。
最後，調查團隊根據前述事實發現及原因分析，提出5項預防事故再發生應採取措施，以及9項建議事項。
預防事故再發生應採取措施：
（一）對於東部幹線枕木腐朽及狀況不佳之地點，應依風險等級進行區分，並配合完成抽換改善作業；在完成改善前，應採取必要安全處置及訂定防護機制。
（二）應參酌三民站因配合整體行車調度，增加站內股道使用頻率及變更用途之案例，建立路線等級提升之事前檢討機制，並配合調整路線養護頻率及及巡檢方式；另請全面檢視各車站有無類似路線等級提升，卻未配合強化養護之情事並作必要改善。
（三）應針對存有正線線形不佳之潛在風險路段進行評估及必要改善，且完成改善前應採取適當檢測及安全防護措施；另針對久未使用之路線，應訂定行車前特別檢查及養護機制，以確保路線可供車輛正常且安全行駛。
（四）對於枕木腐朽或損壞情事，應建立一致性之衡量標準及判斷方式，並納入枕木抽換標準作業程序予以規範及遵循。
（五）1024 案涉及新自強隧道通車前之鐵路新建或改善工程，僅就單一工程界面辦理通車營運路段之竣工檢查或聯合檢查，較欠缺整體性評估檢查方式，鑑於鐵路工程有其連續性，應納入檢討及研議其他可行作法。
調查報告建議事項：
（一）對於 EM80 軌道檢查車之檢查範圍，除現行主正線外，請就副正線或側線納入檢查範圍之必要性及可行性予以檢討。
（二）爲有效運用且及時調度各轄段之維修備料配給，以符合養護作業需求，減少設備故障發生，建議逐步導入維修管理資訊系統(MMIS)，並建立預防性保養汰換機制。
（三）建議針對電聯車訂定連續兩車廂之輪徑差異標準，並納入定期檢修項目，以維護列車運行穩定與安全。
（四）對於傾斜式列車是否對軌道產生破壞或其他潛在風險，建議可委請學術單位進行相關研究，俾提出科學化論證並適時對外澄清。
（五）建議逐步增購路線巡檢所需之測量儀器或軌道檢查車，以提升檢查精準度及作業效率。
（六）在全面汰換 37 公斤木枕前，仍請檢討及落實木枕養護機制。
（七）1024 案事故現場蒐證資料尚顯不足，仍有欠缺枕木詳實紀錄、所提文件紀錄存有錯誤資訊等情事，請加強事故發生初期之現場蒐證能力及證據保全完整性。
（八）請強化現場人員整體安全意識，基於健全安全管理原則，推廣完善安全作法及主動稽覈安全文化，並加強建立管理階層及基層員工之安全責任。
（九）近年在花東、屏潮電氣化工程陸續完成後，軌道養護工作已逐漸增加，恐衍生巡檢人力不足、巡檢作業未落實之風險，連帶影響路線維護品質，爰請加強東部路線基礎養護維修能量。
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