用「低糖or生酮」治癒糖尿病？ 醫師：想得太簡單了！
▲糖尿病是否能用「生酮飲食」治療，醫師、營養師這樣說。（圖／達志／示意圖）圖、文／MedPartner 美的好朋友近期網路瘋傳兩支由臺客劇場製作的「挑戰糖尿病－營養學該更新了嗎？」的影片，將近1000萬點閱、數萬分享，影響的人真的太多了。近期也有同業傳來消息，疑似有糖尿病患者在未與醫師溝通下，就自行採取相關飲食法，導致嚴重低血糖險些送命。以下我們直接講結論，簡單說，導演把「糖尿病」、「低糖飲食」、「生酮飲食」想得太簡單了！有興趣的朋友可以再繼續仔細閱讀，並幫助我們分享澄清相關訊息：
我們並不反對「低糖飲食」或「生酮飲食」，但每一種飲食法，都有其優點與缺陷。我們對於臺客劇場之前的許多作品，也感到非常讚賞，很希望他們繼續拍出更棒的影片。但在這兩部影片中，有幾個嚴重的錯誤點，真的可能會到「害死人」的程度，因此團隊的醫師、藥師、營養師討論後，認爲必須明確指出這些錯誤，避免造成無法挽回的傷害。我們不需要臺客劇場對錯誤的地方道歉，我們只希望可以在原本的影片加註錯誤警告的資訊，最好重拍一支影片，對錯誤的地方做修正，完整一點說明：低糖飲食和生酮飲食只是一種可能的「糖尿病飲食選項」，而非人人都可以奉行的「療法」。我們出來講的原因是：不搞清楚亂做可能會死人。我們寫這篇文章，目的絕非是要批評這位導演，而是希望大家更清楚瞭解這件事情的嚴重性。也希望導演能聽進我們善意的建議。以下我們就針對特別嚴重錯誤的部分，提出完整的說明，希望臺客劇場的支持者們可以理解，讓更多民衆健康應該也是臺客劇場的本意。我們講的是有所本，並且希望產生正面的討論，並非要針對任何「個人」去進行攻擊。
什麼是糖尿病？在沒有胰島素跟降血糖藥物前，人類怎麼處理糖尿病？
影片一開始提到，這些相關的營養資訊「顛覆」了一般醫生或營養師對看法。身爲「一般」的醫師與營養師，我們想說的是：其實這並沒有「顛覆」我們的看法，相反的，這類的飲食法，其實非常早就出現。甚至在導演的父親出生前就已經出現了。
我們先簡單介紹一下糖尿病：胰島素成功作用在細胞時，可以讓血糖進入細胞，進而被細胞利用。糖尿病主要的原因細胞對胰島素的「敏感性」不足，或是胰臟「無法產生足夠」的胰島素，導致細胞無法充分利用血糖的疾病。
血管內有血糖，細胞想吃血糖，但是必須有胰島素作用在細胞上，血糖才能進入細胞被利用。
也就是說，糖尿病患者常發生的情形是：血糖高，但是因爲胰島素不足或細胞對胰島素的敏感性不夠，導致細胞對血糖「看得到吃不到」。吃多、喝多、尿多，但體重下降，是糖尿病患者的典型症狀。長時間高血糖引起的發炎反應以及糖代謝產物堆積，會逐漸導致心血管疾病、中風、視網膜病變、糖尿病足、慢性腎臟病。所以爲什麼糖尿病會需要「控制」，就是要想辦法避免這些長期產生。
第一型糖尿病患者，常在幼年或青少年發病，主要是無法透過胰臟合成足夠的胰島素。這些孩子必須透過施打胰島素來維持生活以及產生髮育。第二型糖尿病患者，通常一開始是因爲細胞對胰島素的「敏感性」不足，但後期也會產生胰臟細胞合成胰島素的能力衰退的現象。
現在我們可以透過各種機制的口服降血糖藥，以及胰島素的注射來在急性期與平時控制血糖。但大家有沒有想過，在血糖藥以及胰島素成功被髮明並應用之前，人類是如何控制高血糖的？
答案就是：低糖飲食。
你想想看，當你根本沒招的時候，想降血糖的最直接作法就是「避免血糖產生」囉！所以那時的醫療人員給糖尿病的患者，其中一種簡單的飲食建議就是影片中說「顛覆一般醫師營養師看法」的「低糖飲食」。但缺點是，這種做法雖然對部分人有幫助，但是糖尿病的死亡率仍然很高。爲了解決這個問題，科學家開始非常努力研究胰島素以及開發糖尿病藥物，發現胰島素的醫師還獲得了 1923 年的諾貝爾生理醫學獎哩！一直到現在，糖尿病患者跟當年缺乏治療方式的狀況下相比，平均餘命以及生活品質都獲得了大幅的進展。
至於影片中另外提到的「生酮飲食」，也不是新聞，這樣的概念在1972年Robert Atkins醫師就提出類似的概念，距今也已經 40 多年。如果要說醫師、營養師都不懂或沒聽過這種飲食法，也真的太扯，臺灣的醫療水準真的不是在用網路撥接的速度啊！
美國糖尿病醫學會錯了嗎？臺灣糖尿病醫學會也錯了嗎？臺灣的醫師跟營養師都錯了嗎？
這段影片中，導演提到他了解越多，就越討厭「美國糖尿病協會」。認爲美國糖尿病協會建議的飲食指引，是在傷害病人。但是我們真的希望導演可以好好去閱讀一下美國糖尿病學會的治療指引。（一般我們說糖尿病學會，所以以下都稱「學會」。）
首先做個小觀念澄清，低糖或生酮的重點應該是糖類的「量」，不是「比例」。通常定義上，低糖是糖類攝取量介於 50~150 克/每日，而生酮是糖類攝取量低於 50 克／每日。不過頗多大規模研究是用比例去估算的，可以用熱量攝取反推糖類攝取量。這段就給大家做參考即可，不必太着墨。我們來講重點。
片中導演指控醫師建議的飲食法，一直讓他爸的糖尿病惡化。但其實美國糖尿病學會在 2008 年之後的治療指引中，就「沒有」特別去建議患者一定要使用「一般」、「低糖」、「生酮」的哪一種特定飲食法。爲什麼呢？因爲糖尿病的控制絕對不是隻有「低糖」這麼簡單。事實上，美國糖尿病醫學會對於糖類飲食控制講得更細。
例如治療指引中就有一段提到：
For individuals with diabetes, the use of the glycemic index and glycemic load may provide a modest additional benefit for glycemic control over that observed when total carbohydrate is considered alone.
（患有糖尿病的患者，比起單獨考慮糖類總攝取量，使用升糖指數與糖類負荷這兩種指標，可以產生更好的血糖控制效果）
而影片中這位郭醫師的說法，其實不太妥當。他說「現在治療糖尿病有一個很奇怪的現象，你就用藥控制你的血糖，然後大部分病人用藥越用越多。」但其實被驗出糖尿病前期，或者是初期糖尿病的患者，常常醫師都是給予飲食以及生活型態調整的指導，不一定要立刻用藥控制。即使是中後期的糖尿病，醫師也不會是隻有「用藥」而已。
事實上完整的糖尿病照護，從飲食、運動、減重、戒菸、藥物治療等多個面向，缺一不可。醫師、營養師、護理師、個案管理師所組成的糖尿病照護團隊，不太會「只叫你吃藥」。
不，如果適合的患者，醫療人員也可能會建議他進行低糖飲食。但低糖飲食的使用者，在許多研究中被發現，其實沒有用別的營養素取代糖類，所以低糖飲食常常其實被吃成「低卡飲食」，這些研究其實也說明了，要「完全符合一項飲食法」，在日常生活中的困難度其實很高。
除了血糖的調控機制，不是單純只有飲食這麼簡單的問題外，給予患者飲食的指導，會面臨的一個重大條件就是「患者原本的生活型態」。如果醫師建議的飲食型態，跟他原本的狀況差異過大，或者是在經濟上、生活環境上沒辦法配合，常常做半套或亂做的飲食法，到最後反而會是悲劇一場。因爲患者很難遵從醫囑，反而讓自己的血糖控制更混亂。
糖尿病通常不會立刻死人，但有三種狀況除外：「嚴重低血糖」、「糖尿病酮酸血癥」以及「高滲透壓高血糖狀態」。如果你守過急診，遇到糖尿病人昏迷被送進來，立刻就要想到這三個問題，沒有及時矯正，病人就會在你眼前掰掰，而且可以很快⋯⋯
臺灣有自己的治療指引，當然許多都是參考美國、歐洲等國的治療指引，但隨着本土化的研究進展，臺灣的治療指引也會加入許多本土的考量因素。例如人種、飲食習慣的差異，就是很重要的因素。
不要去相信現在的營養學是一成不變的！沒錯，醫學進步就在於承認我們所知有限，並持續對理論與證據努力檢討
支導演在影片中，特別提醒醫科生，「不要去相信現在的營養學，是一成不變的。」這句話是對的，但其實所有的科學都「不是一成不變」的。
哈佛大學之前的醫學院長 Burwell 教授就曾跟醫學生說：「你們現在學習的知識，在十年內會有一半被證明是錯的。但更糟糕的是，我們不知道哪一半是錯的。」
醫學是一門稚嫩，但也進展飛速的科學。這就是爲什麼踏入學醫這一行，我們就註定了這輩子要不停學習、不停進修、醫師執照每六年要修滿上百學分，假日常常都在奔波上課才能更新執照，就是爲了確保醫師持續有能力用最新的知識與技術來照顧我們的同胞。
醫學也不只是一門科學，幹這行越久，越會感受到行醫是其實一門藝術。如何在有限的時間內，分配手中的資源，將最多的病人照顧到最好，是醫師無法逃避的難題。這點做得厲害的醫師可以讓你「看到醫生就好一半」，這不光是醫術的問題，許多都是經驗與溝通技巧。
有些人可能會覺得，「天啊，你們醫師居然拿不保證正確的知識在治療病人！沒醫德啊！」
如果我們可以有「確定正確的知識」，我們當然求之不得啊！但這就是科學的極限與人類知識的極限。醫師能做的只有「抱持着行善的心」、「用已知最新的知識與證據向病人說明治療的好處與風險」，「取得病人的知情且同意後」，用最謹慎的態度來治療病人。最後必須常保謙卑的心，提醒自己，我們永遠懂得還不夠，我們永遠可以做到更好，這是作爲醫者終生不能卸下的使命。
而科學與邪教最大的不同在於，科學是「可被質疑」的、「可被檢驗」的。作爲科學的信徒，醫師隨時歡迎更多的研究來證實現在我們做的是錯的，因爲那不代表醫師「被打臉了」，代表的是「人類的科學又進步了」，「更多人的性命與健康得到更多幫助了」。從披上白袍的那天起，任何一個腦袋正常的醫師，都不會想透過「害病人」來得到利益，我們一向都是靠「幫助病人」來取得收入的，不是嗎？
最後，我們想請臺客劇場的導演，能夠仔細讀完我們這篇文章。我們不是想「打臉」任何人，而是希望透過實事求是的態度，讓您理解您影片中的明確錯誤，並非常期待您在您的影片中作出更正，或更好的狀況是，拍攝另外一支影片把正確的資訊補充上去。我們也很擔心您的影片會引起部分民衆對醫療人員的不信任。很明顯地，在您的影片下方，已經有許多這樣的言論出現。最好的醫病關係應該是夥伴關係，是同舟共濟的關係。造成太過對立的醫病關係，對醫生或病人絕對都不是好事。我們相信您的本意不是如此，但如果造成這樣的誤會，也許做些修正，會讓事情更圓滿。我們非常樂意協助尋找、或直接擔任您的醫療顧問，讓你發揮更正面的影響力。
最後的最後，我們看過許多留言，也捫心自問做了許多檢討。可能確實有部分民衆在看診的過程中，沒能得到滿意的諮詢，這最主要的關鍵可能在於健保制度等系統性因素造成的影響。如果大家去搜尋「糖尿病共同照護網」這個關鍵字，加上您的所屬縣市，應該可以找到被認證的糖尿病照護醫療機構。在這些醫療機構，應該都能提供一定品質的服務。我們醫療人員也要期許自己，除了精進自己的知識與技術外，還必須跟民衆一起在政策上盡更多努力，讓資源被分配到正確的地方。如果需要更多中文化的糖尿病衛教資訊，可以參考「糖尿病衛教學會」或「國民健康署」的網頁資訊。
低糖飲食跟生酮飲食，確實是糖尿病控制可能的選項。如果您想進行這類的飲食方式，請務必與您的醫師和營養師溝通討論。特別是如果您已經有在進行胰島素或口服降血糖藥物的治療，千萬不要貿然在未與您的醫師溝通下就進行大幅的飲食調整，一但產生嚴重低血糖，是會馬上死人的。
另外要補充說明的是，我們在治療病人時，除了眼前的血糖數值與體重外，也要考慮他的心血管風險以及死亡率。如果血糖低了，人也瘦了，但病人死了，這應該不是醫師和病人期待的結果。但在許多研究中，低糖飲食的死亡率或心血管疾病發生率的幫助常常不明，甚至某些研究認爲有害。不過低糖飲食在血糖的控制上的確普遍有效，減重也是偏向有效。
還有，低糖飲食相關研究的對照組常常是「高糖」，這個本來就比較不好，所以結果做出來比高糖好，似乎也沒啥奇特的，反而是跟「地中海飲食」這類的飲食法比較起來，常常沒有顯著差異⋯⋯也就是低糖並不一定比地中海飲食還好。
講到這，大家可能有點頭暈腦脹。但請記住一個重點：飲食法可以是糖尿病照護的一部分，但要考慮患者的生理狀況、經濟狀況、家庭支持狀況、各種飲食法的實證優點與缺點，才能規劃好的照護方案。而這都需要專業的醫師與營養師介入，以及更多社會資源的投入。
最後我們針對可能會出現的問題，整理一份FAQ給大家參考：
Q：醫師的治療指引是根據的研究，很多都是藥廠做的，可以相信嗎？A：廠商贊助的研究，可能會影響研究結果。但醫師在讀文獻的時候也不是笨蛋，會把這部分考量進去。
Q：藥廠研究會做假啊！臺大論文都造假了不是嗎？A：我們不應該因爲論文可能造假，就「都不相信」論文。科學是可被檢驗的，因此造假的論文都有機會被揪出來。例如這篇糖商收買哈佛教授帶風向，吃糖壞處遭掩蓋50年！你還敢亂吃糖嗎？ 就完整說明過類似的事件，以及是如何被揭露的。但同領域的專家，彼此之間是競爭又合作的關係，一般沒啥人看的論文造假可能比較簡單，但衆所矚目的論文，受到檢驗的程度通常是很高的。
Q：我自己（我家人）糖尿病，就是吃低糖或生酮飲食控制好的啊！臺客劇場說的沒錯啊！A：如同文中所說，低糖跟生酮飲食都是糖尿病控制的「選項」，有部分的人確實適合。因此有很多人因此真的改善，並不是什麼神奇的科學發現，百年前就有這樣的發現囉！甚至有一種可能的假設：這本來就是一種可選擇的飲食療法，有人可能因此成功，也有人會失敗。但沒成功的那羣人不會跟你說，因爲他已經GG惹，所以你聽到的多數是成功的案例。這在統計上，叫做倖存者偏誤。
Q：大家都進行這類的飲食法，醫師不就要失業了嗎？A：真的不用替醫師擔心。糖尿病的治療，不是隻有飲食法而已，不管在疾病的哪一個階段，醫師的角色都不會消失，只是參與的程度不同而已。
Q：導演的爸爸就是醫師，他也有采訪一位醫師，所以他講的沒錯。A：身爲醫師，我多希望醫師說的都不會錯，很可惜的是，醫師確實也可能說錯。我們也不保證自己永遠不會說錯，但我們如何降低自己犯錯的機率？依靠的是實證醫學跟同儕之間的彼此確認。我們不會斷章取義，我們一條一條講清楚，每一件事情都有憑有據。這是我們負責任的方式。
Q：那我到底可不可以進行低碳或生酮飲食？A：如果你是糖尿病患者，建議與你的醫師或營養師討論後，再決定是否進行。但其實在飲食法中，相對高糖的飲食法，也可能適合某些族羣。例如沖繩飲食，或其他幾種高糖的飲食法，在研究中也被認爲可能對血糖控制有益。但原則是選擇食用高纖維及全穀類的糖類食物。另外地中海飲食和得舒飲食也被認爲對糖尿病控制與預防進展到糖尿病有幫助。
補充全國治療糖尿病最多，或至少前幾多的遊能俊醫師分享英國糖尿病醫學會對低糖議題的官方聲明：1.針對有第2 型糖尿病的人，低糖飲食對於短期管理體重、改變血糖控制及心血管風險，可以是安全及有效的。2.選擇低糖飲食者，應該適當調整藥物及監測血糖，以避免低血糖發生。3.低糖飲食使用於第1型糖尿病欠缺證據。4.有證據顯示低糖飲食影響兒童生長，不應被建議使用。5.無論是否選擇低糖飲食，糖尿病患應被鼓勵有益健康的食物，包括：全谷、蔬菜、水果、乳製品、海鮮、豆類、堅果。6.建議少攝取紅肉、加工肉製品、加糖的甜品、特別是含糖飲料及精緻穀類例如白土司。
怎麼做：
1.諮詢専業人員、營養師。2.低糖飲食的油脂來源應主要來自不飽合脂肪，飽合脂肪仍應限制。3.低糖飲食應包括豐富食物纖維。4.低糖：少於毎日130公克或是少於26％百分熱量比率。5.極低糖生酮：25-50公克或是少於10％百分熱量比率。6.想減重：食物總熱量還是最重要，低糖是方式之一，沒有證據比也不應被視爲優於其它方式。
這份聲明的全文連結如下，文中也提到有關低糖的定義及臨牀角色仍在爭議，更缺乏長期研究。
https://www.diabetes.org.uk/Documents/Position%20statements/low-carb-diets-position-statement-May-2017.pdf
Reference
1.美國糖尿病醫學會標準治療指引 2008 年版2.美國糖尿病醫學會標準治療指引 2017 年版3.糖尿病衛教學會網站4.國民健康署網站5.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/223338746.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989112/7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20826627本文作者：MedPartner 美的好朋友本文經授權轉自：MedPartner【臺客劇場這次真的錯了！用低糖或生酮治癒糖尿病？醫師營養師：不是這麼簡單！】圖片來源：翻攝自臺客劇場YouTube
作者介紹：一位醫師用一年時間和100萬，夢想用正確醫美和保養知識扭轉亂象的過程。 Med，是Medicine，醫學的縮解。Med 念起來也是「美的」。我們希望用醫學專業，分享更多美的知識。Partner則是我們對彼此關係的想像。我們認爲醫師和求診者不只是醫病關係，更應該是夥伴關係。 如果您也認同我們的理想，歡迎和我們一起傳播更多正確的醫美知識。 我們的內容製作，完全由MedPartner專業醫療團隊負責，拒絕任何業配。
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