一線 | DRG改革下的支付端革命 商保如何與醫保打好“配合”？
南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道
近日，國家醫療保障局辦公室印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案。業內認爲，DRG/DIP 2.0版本的出臺，將推動實現更科學、更經濟的醫療費用支出，提升醫療資源配置效率和醫療服務質量。其中不少做法，既保證了DRG/DIP的有序執行，也在支付端爲創新療法進一步鬆綁，有望實現醫保基金、商業保險、醫院、患者、醫藥行業多方共贏。
隨着DRG/DIP 2.0版本的出臺，DRG/DIP改革進一步深入。DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組，以組爲單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作爲付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。
事實上，早在2021年，國家醫保局就發佈了《按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》，而到2024年，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革 2024 年重點工作任務》（國辦發〔2024〕29 號），提出要深化醫保支付方式改革，要求 2024 年所有統籌地區開展 DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標準並建立動態調整機制。正式爲 DRG 在全國範圍內的推廣提供了政策依據和指導方向。
截至目前，DRG/DIP 改革已經在多份政策文件的推進下，進入了2.0深化階段。隨着DRG/DIP 改革的深化，不少商保端人士對21世紀經濟報道記者確認，業內已經在跟隨DRG/DIP的改革，對商業保險嘗試進行創新以更好地銜接醫保改革新方向。
趨勢預測一：更多需求“擠壓”到院外
建立多層次醫療保障體系是我國“十四五”期間全面醫療保障規劃的總體目標，商保支付作爲多層次醫療保障體系和多元化支付機制的重要一員，其發展近年來受到了越來越多的關注。
對於DRG改革後，商保可以根據哪些可能的趨勢做相應的調整。鎂信健康高級副總裁龔巧在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，DRG在保基本、提升支付效率方面有明顯的效果，尤其是對於老百姓的普通就醫需求來說，廣覆蓋、保基本是它的特徵，那麼商保或許可以關注更多層次的醫療健康服務需求。在醫保基金把公平性和廣覆蓋解決後，商保可以在多元支付的更上層做好補充。
類似的，一位業內人士對記者表示，對於一些具有一定經濟基礎的家庭來說，他們對於品質健康的需求更爲旺盛，也願意爲自己的健康追求更高端的或者更先進的治療方式，這一部分需求在醫院內可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。
值得注意的是，一些“非標準”的治療方式並非完全無法在院內獲取，一位醫院方面醫務科的人士對21世紀經濟報道記者表示，部分病人會選擇進入該院國際部進行就醫，只是醫療費用更爲昂貴且不進入醫保。
那麼，商保可以如何“承接”這部分“院外”需求呢？龔巧認爲，面對DRG改革可能帶來的某些高端治療或自費項目的限制，商業保險可以在優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優質先進的醫療選項。
此外，一位健康險產品負責人對21世紀經濟報道記者提及了針對“線上問診購藥”的升級打算，他認爲這是一個值得探索的升級方向，一方面，在保險科技的賦能下，近年來消費者的線上化需求和接受度不斷增長；另一方面，也可以有效承接患者的個性化問診需求。
不過，21世紀經濟報道記者發現，就目前來看，“線上問診購藥”目前多應用於門診險類適用於普通“小病”的險種，提供一些普通藥品的線上購買，而對於中高端醫療險，其應用並不廣泛。
對於這種情況，一位保險產品設計相關人士對21世紀經濟報道記者解釋道：“中高端醫療險所匹配的醫療需求通常更爲複雜，其納入的藥品與門診險的普藥相比，主要以特藥、創新藥等高價值藥品爲主，其購藥流程也會更爲複雜一些。”
趨勢預測二：中高端醫療險需求增長？
除了“院外”需求的增長，有業內人士判斷，DRG改革下，百萬醫療險可能更難獲賠。具體來說，醫保DRG改革後，醫保按照疾病劃分組別，打包報銷，使得醫療機構診療行爲更加規範，平均住院日縮短，節省患者就醫費用和時間成本。
根據相關數據統計，以上海浦東爲例，2024年上半年，浦東各家醫院平均住院日同比下降一天左右，其中下降最高的爲1.63天。
一位醫院端專家對21世紀經濟報道記者表示，DRG改革實施後，其所在地區醫院住院時長和住院次均費用有明顯下降。
而此前風靡一時的百萬醫療險卻通常有着一萬以上的免賠額，由此出現了百萬醫療險比以前更難獲賠的說法。
就這一說法，21世紀經濟報道記者向數家健康險保險公司求證，目前來看，保險公司方面大多表示DRG改革以來，百萬醫療險產品的理賠在數據方面當前還沒有出現明顯變化。
不過，對於百萬醫療險獲賠難度增長的擔憂近日在保險代理人圈層中流傳甚廣，尤其體現在原本力推“百萬醫療險”的保險代理人開始轉推中高端醫療險。
“醫院省錢治病，對老百姓是好事，但想對自己好一點的話，就醫策略就需要改變了”一位保險代理人給出了轉推中高端醫療險的理由。
值得注意的是，百萬醫療險通常是以社保身份參保的，也就是說在醫保報銷以外的自費部分扣除免賠額進行一個賠付，同時其只能在公立醫院普通部看病報銷，其他公立醫院特需部、國際部、優質專科非公醫療機構不能報銷；而中高端醫療險則通常以無社保身份參保，在公立醫院普通部之外，還可以用於報銷公立醫院特需部、國際部、優質專科非公醫療機構。
當然，“百萬醫療險”也可以用無社保的身份購買，但這種操作會使其價格大幅增長，且究竟使用何種身份就醫對於患者而言也存在信息壁壘。因此，相較而言，上述保險代理人認爲購買中高端醫療險是一個更好的選擇，而這也是其推薦客戶購買中高端醫療險的一大原因。
那麼中高端醫療險的需求是否在此背景下會有相應的增長呢？對此，平安健康險相關負責人在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，DRG/DIP改革或催生特需醫療、康復等新市場需求。他進一步解釋道，由於DRG/DIP對醫院的費用有一定約束，有經濟條件的患者會更傾向於選擇特需、國際部等更爲高端的醫療服務；同時醫院控制患者住院時長，院外康復的需求可能將增加。
對於這些市場變化下，保險公司可以如何在產品端做一些銜接和創新，上述平安健康險相關負責人認爲，由於不同地區DRG/DIP標準存在差異，開發屬地化產品可以更好融合當地標準，風險控制也將更爲精細；同時，DRG病組權重本身也提供了一種衡量疾病嚴重程度的方式，設置給付方式與DRG掛鉤的商保產品，可以更好地銜接不同疾病程度的互補。
鎂信健康高級副總裁龔巧則認爲，老百姓對於醫療健康的服務需求一定是多層次的，有基本就醫的需求，也有需要用到好醫、好藥等更高層次的醫療健康服務需求。商業健康險上要有更契合DRG的責任條款，確保優質藥械的可及性與可支付性，包括一些服務的創新，這樣才能夠跟DRG做好多層次的匹配。“以前的健康險可能更多的只是一個金融支付工具，該看病看病，然後通過保險來報銷。但現在我們倡導的新的醫療險，就不單是金融支付工具，還要保證優質醫藥的可及，它應該定位是服務型產品。”她說道。
龔巧進一步解釋道，商業保險要充分利用服務端的創新優勢，爲老百姓提供更多、更廣、更全面的先進藥械信息來源並協助落地使用，真正解決這些優質藥械“不知道、找不到、用不到”的市場痛點，爲老百姓多層次的醫療保障需求保駕護航。