醫保支付方式改革目的何在？國家醫保局：提高基金平穩運行可預期性

21世紀經濟報道見習記者李佳英 廣州報道

8月23日，爲推進按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版落地實施，首都醫科大學國家醫療保障研究院聯合天津市醫療保障局舉辦“醫保支付方式改革培訓班”。

會上，國家醫療保障局醫藥管理司支付管理處處長王樂陳表示：“醫保支付方式改革的初衷與核心，並非單純聚焦醫保基金的節約與控制，而是利用醫保的專業能力和集中採購優勢，爲民衆爭取更高質量的醫療服務。通過搞改革，明確基金的錢花在哪兒，使人民羣衆、醫藥機構和醫保基金達到一個相對平衡的狀態。”

根據國家醫保局公佈的數據，我國基本醫療保險（含生育保險）基金的年度總支出由2018年的1.7萬億元增長至2023年的2.8萬億元。在基金收入增長遇阻、地方財政收入承壓之際，支付方式改革應運而生。

王樂陳表示，提高醫保基金平穩健康運行的可預期性逐漸成爲改革目的。支付方式作爲精細化管理的重要工具，通過引入醫保結算清單，精準關聯診斷、手術與費用，有效增強了醫療服務的透明度與規範性。

隨着改革深化，中醫藥服務在醫保支付中的價值凸顯不足的情況也有所改善。目前，地方醫保局與醫療機構積極構建中醫特色醫保支付體系，中醫優勢病種按療效價值付費。

提高醫保基金平穩健康運行的可預期性

根據國家醫保局披露的數據，2018年至2023年，我國醫保基金支出則隨收入增長而穩步上升。2018年全年基本醫療保險（含生育保險）基金總收入爲2.1萬億元，總支出1.8萬億元；2023年收入爬升至3.4萬億元，支出也增長至2.8萬億元。

其實，進行醫保支付方式改革是基於醫保基金髮展情況決定的。王樂陳透露，醫保參保人數與繳費金額從快速增長到目前可能存在的存量發展階段。“從參保人數來看，參保人數佔全國人口的95%以上，這一比例已經維持十餘年。若再上升，可能空間也較爲有限。同時，醫保基金的增速也在放緩。此時，更要強調提升管理能力，要保障羣衆獲得優質服務。”

在此背景下，如何提高醫保基金的使用效率成爲了一個待解的命題。王樂陳強調，提高醫保基金平穩健康運行的可預期性便是改革目的。其中關鍵在於實現基金支出的有效管理，從收支嚴重失衡的狀態逐步調整至略有結餘。明確基金資金流向，構建醫保基金、醫藥機構與人民羣衆之間相對平衡的關係。

其中，支付方式是一套精細、高效的管理工具。王樂陳解釋稱，改革前，醫保部門主要收集醫療機構的收費明細；隨着改革的深入，特別是在第二級改革試點城市擴展至30個時，引入了醫保結算清單信息，實現了診斷、手術操作與收費明細的精準關聯。此舉使得醫保部門能夠細緻評估患者主要診斷、手術操作與其治療方案之間的關聯性，從而將原本難以比較的醫療服務行爲轉化爲可量化、可比較的對象，促進了醫療服務的規範化與透明度。

爲何要推進支付方式改革？王樂陳將其概括爲，構建醫保、醫療、患者三方共識，提高基金使用效率，改變長期以來醫保“被動買單”、醫院粗放發展、患者看病負擔較重的弊端。

“利用信息化手段優化資源配置，平衡資金壓力，對羣衆而言減輕經濟負擔，同時在支出端發揮集中採購的優勢，形成協同管理的槓桿效應。醫保支付方式是一個槓桿，是一個‘牛鼻子’，起到引擎作用，對醫療機構產生正向激勵作用。”王樂陳認爲，首先源於醫保與醫療協同發展的客觀需求。此外，醫療機構成本控制與項目支出優化，直接降低了患者的醫療成本。

完善中醫優勢病種付費方式

值得注意的是，在DIP試點改革之初，醫保支付未能體現中醫藥療效價值。廣東省中醫院醫保辦主任馮文軒指出，在傳統DIP分組中，中醫藥服務的支付標準往往低於西醫治療。此外，新增的中醫醫療服務項目，由於其治療週期長、耗時長，且常涉及參保人自費階段，進一步增加了患者負擔，也限制了中醫藥服務的廣泛應用。

河北省醫療保障局一級巡視員李勝羣則表示，中醫操作由於其操作簡單費用較低可應用於大多數診斷，故沒有單獨成組形成病種。但是，在臨牀治療過程中由於其使用有成效，醫院多次使用就會產生較高的醫療費用，導致這部分帶有中醫操作的病例虧損嚴重。

隨着國家不斷完善中醫藥價格和醫保政策，這一困難逐漸得到了緩解。2019年10月，《關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》出臺，明確指出醫療服務價格調整時重點考慮中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格；健全符合中醫藥特點的醫保支付方式；分批遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標準。

在此背景下，地方醫保局率先構建了中醫特色醫保支付體系，該體系涵蓋住院病種、門特病種、中醫日間病房病種及家庭醫生中醫服務包等多個方面。

另有研究指出，廣東中醫特色醫保支付體系的核心在於確立中醫優勢資源病種。具體而言，確立以純中醫或中醫藥爲主要治療手段，能有效解決住院患者主要健康問題的住院病種。其確立過程要遵循兩個關鍵原則：一是治療手段以純中醫或中醫藥爲主，二是能顯著體現中醫的療效與獨特優勢。例如，麻醉輔助下的中醫手法復位及經典病房中純中醫或中醫主導的心衰、肺炎治療等。

爲進一步完善中醫特色醫保支付體系，馮文軒建議：一是建立中醫病種目錄庫的動態調整機制，以適應醫療技術和服務的發展；二是呼籲國家層面加快出臺中醫醫保支付政策的實施文件，推動其在全國範圍內的落地與推廣；三是希望國家能夠制定統一的中醫藥療效評價標準及規範，以確保中醫優勢病種療效評價的科學性和一致性，促進中醫醫保支付政策的可持續發展。

在分享河北強化省級病種庫的實踐探索時，李勝羣指出，爲鼓勵醫院支持支付方式改革，遴選270個病種爲中醫特色病種。針對中醫治療優勢顯著的病種，其醫療費用中中醫部分佔比超過50%的原則，篩選並確定了91箇中醫優勢病種。

“爲確保病種目錄的時效性與適用性，我們建立了動態調整機制，原則上每年進行一次評估與調整。對於臨牀應用中需對目錄庫進行調整的病種，省級醫保局將迅速組織專家進行論證，確保目錄庫與臨牀實際緊密銜接。”李勝羣表示。