醫保支付改革，要“分組”更要協同（人民時評）

孫秀豔

前不久，國家醫保局發佈按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案。這一被稱爲“醫保改革升級版”的新方案，爲醫保高質量發展寫下生動註腳。

我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，診療過程中用到的藥品、醫療服務項目、醫用耗材，用多少結算多少，患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。隨着時間推移，傳統支付方式的弊端日漸顯現：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行爲，造成醫療資源的浪費，導致參保人多花錢、醫保基金多支出。

國家醫保局成立以後，推行以按病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式，先後啓動DRG和DIP支付方式國家試點，並在此基礎上開展“DRG/DIP支付方式改革三年行動”。所謂DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，就是按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。截至2023年底，全國超九成統籌地區已開展這一改革。通過改革，醫保基金爲醫療結果買單，支付結算更加科學合理，在減輕羣衆負擔、保障基金高效使用、規範醫療機構行爲等方面取得了積極效果。

隨着支付方式改革的深入，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組存在不夠精準、不夠貼近臨牀等問題，希望對分組進行動態調整。此次發佈的新方案，依據幾千萬條病例數據、通過幾十場臨牀論證、廣泛徵求並吸收意見建議，相較於1.0版、1.1版，DRG2.0版分組方案對臨牀意見比較集中的重症醫學、血液免疫等13個學科，以及聯合手術、複合手術問題進行了優化完善，同時升級分組方法、完善分組規則；DIP2.0版還補充了常見缺失病種，讓分組更加精細，覆蓋更加全面。這樣的“升級版”與時俱進、更加科學，有效迴應了各方關切，爲深化醫保支付改革奠定了堅實基礎。

應當看到，醫療問題具有複雜性。推進醫保支付改革，僅有專業的分組還不夠。支付方式改革的初衷是倒逼醫院進行提質控費增效，但一些醫療機構簡單地將控成本的任務分解到醫務工作者頭上，導致臨牀醫生“一手拿聽診器，一手拿計算器”，影響正常診療。同時，少數醫療機構對政策吃不透，爲獲得醫保支付後更多結餘，不願上新技術、新設備，不願接疑難患者。凡此種種，反映出宣教培訓不夠、對醫療機構賦能不足、政策協同欠缺，讓改革效能打了折扣。

深化醫保支付改革，必須增強問題意識，直面問題、破解難題。國家醫保局辦公室在推出新分組的同時，要求深入推進相關工作，加強改革協同。具體措施包括：用特例單議機制，解決因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等病例不適合按DRG/DIP標準支付的問題；以培訓促進相關參與方瞭解DRG/DIP支付方式改革，共同爲完善改革出力；賦能醫療機構，提升結算清算水平，鼓勵各地根據基金結餘情況預付1個月左右的預付金，減輕醫療機構資金壓力；等等。同時明確提出，醫療機構不得將DRG/DIP病組(病種)支付標準作爲限額對醫務人員進行考覈，或與績效分配指標掛鉤；強調注重來自臨牀一線的意見，強化支付方式意見的收集反饋。落細落實各項舉措，才能確保改革順利推進，實現預期目標。

黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”。我國基本醫保參保人數超13億，提升醫保基金使用效率，關乎所有參保人的利益。用務實的辦法解決問題，以高效的協同推進改革，讓有限的資金花在刀刃上，定能不斷增強羣衆就醫獲得感、幸福感、安全感。

《 人民日報 》( 2024年08月15日 05 版)