民眾買實支實付險要注意了 保險局將進行兩大改革

民衆未來要購買實支實付保單時必須注意了，金管會保險局明年將作出兩項重要變革。圖／本報系資料照片

民衆未來要購買實支實付保單時必須注意了，金管會保險局明年將作出重要變革。保險局官員今天對於實支實付改革的規畫方向提出兩大重點，一是未來民衆在保險體系的實支實付所獲理賠，將以實際住院醫療等開銷支出爲限，另外則是將執行新的通報機制，讓保險業者更清楚瞭解保戶的實支實付保單張數及覈保理賠狀況。

保險局副局長蔡火炎說，對於實支實付醫療險的改革方向，將以損害填補原則作爲改革原則。他指出，現在的保單並沒有「損失分攤」的約定，未來新一代的實支實付商品必須朝上述方向來改變，包括壽險公會給予各公司發行保單所必須依據的「示範條款」，或是商品設計的相關法規，保險局都會找公會一起研議、修改，相關細節也會由產壽險公會一起來討論，此外，未來保險公司和客戶簽署的保單契約上，也會清楚約定當保戶持有多張保單時，在業者之間損失分攤的部分如何進行。

蔡火炎也說，未來覈保通報機制的重點將和現在有所不同，現在業者之間的通報機制，主要和其投保險種有關，亦即是實支實付或日額險的通報，但未來的通報機制，在險種上則會有新、舊的區分，以讓業者在覈保時過濾恐會出現損害「過度填補」的申請。

至於是否建立「共保機制」？蔡火炎則表示目前並未有此想法，因此對該議題尚無所悉。

此外，儘管保險局目前並未打算變更每人限買3張的現行規定，但在業者理賠覈保的方向，未來將出現重大變革，至於上路的時間表會否在上半年？蔡火炎並未言明，但已明確指出希望在保險業之間，落實「損失分攤」機制，亦即，讓理賠迴歸到「損害填補」的原則，同樣一筆醫療費用支出，倘若該保戶有3張實支實付的保單，那麼其有效保單所給予的給付總額，不能超過其當次醫療住院的實際費用支出。

蔡火炎也表示，民衆買實支實付保單，有些是因應「損害填補」之不足，但有的因爲持有過多的實支實付保單給予理賠，因此反而有「過度填補」問題，因此，保險局才希望未來朝向損害填補方向作改革，等新制度推出之後，保險公司的核保將依照損害填補機制來執行，至於保戶可購買的張數，現行每人最多買3張，但保險公司也可有自己的核保標準，將回到各公司覈保機制來處理，亦即，即使保戶現有的實支實付保單隻有2張，想買第3張，保險公司也不見得會覈保。

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