崑山虹橋醫院違規被罰，美迪亞系醫院“騙保” 陰霾未散

21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道

日前，信用中國官網顯示，崑山虹橋醫院有限公司因重複收費等違規收費行爲，被崑山市醫療保障局罰款188萬餘元。

重複收費，是今年醫保局曝光的醫院違規使用醫保基金典型問題中，主要涉及的七類問題之一，此外還包括分解收費、過度檢查、串換項目等。

崑山虹橋醫院官網顯示，該院始建於2006年3月，是一所二級綜合醫院，是江蘇省愛嬰醫院、崑山市醫保（生育險）定點單位。根據公開報道，此前曾網傳該院“要求醫生讓患者消費到7000元”。針對該消息，崑山市衛生健康委在今年8月牽頭成立專項調查組，對崑山虹橋醫院依法依規展開調查。

經查，崑山虹橋醫院存在涉嫌未遵守相關診療規範、未按規定填寫病歷資料、抗菌藥物使用不規範等違法違規行爲。崑山市衛生健康委已於當月12日正式立案，且已完成調查取證、合議、合法性審查、《行政處罰事先告知書》送達等程序。

記者據信用中國官網披露的數據初步統計，今年以來，崑山虹橋醫院因未按規定填寫病歷資料、未取得許可擅自從事產前診斷（篩查）、診療活動未嚴格遵守診療相關規範及常規等行政違法行爲，已合計被罰款21.7萬元。

大股東旗下醫院曾多次“騙保”

天眼查顯示，崑山虹橋醫院法定代表人是王爲民，大股東是上海美迪亞醫院投資集團有限公司（下稱“美迪亞集團”）。美迪亞集團在全國投資成立了8家民營醫院，包括深圳港龍醫院、杭州天目山醫院、上海閔行虹橋醫院、溫州建國醫院、上海健橋醫院等，分佈於深圳及江浙滬各地。

根據公開資料，美迪亞集團旗下各家醫院均曾有過被行政處罰的情況。其中，無錫虹橋醫院有限公司因2022年1月1日至2024年9月22日期間，存在虛假就醫、僞造變造資料、虛構醫藥服務項目的行爲，被無錫市醫療保障局罰款5895萬餘元，曾一度在業內引起軒然大波。

國家醫保局的通報資料顯示，無錫虹橋醫院涉嫌違法違規使用醫保基金2228.4萬元，其中，王爲民作爲醫院法定代表人、實控人，與院長鬍玉芝、無錫市癌症康復協會分隊負責人陶燕娜等人勾結，以虹橋醫院有“優待”爲名，介紹病友及老人虛假住院，通過僞造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金1179.2萬元。

隨着無錫虹橋醫院“騙保”經過被公開，當地醫保部門已解除該院醫保服務協議，無錫市衛生健康委員會弔銷該院的醫療機構執業許可證。同時，國家醫保局指導江蘇省醫保局，對無錫100家定點醫藥機構進行全面排查，集中整治醫保領域羣衆身邊的不正之風和腐敗問題。

此外，記者搜索天眼查發現，美迪亞集團旗下上海健橋醫院，在2022年至2023年間，多次因重複收費、超標準收費、超醫保支付限定、違反診療規範過度檢查等違規使用醫保基金問題而被處罰。

上海健橋醫院官網顯示，該院始建於2003年，是上海市醫保定點單位。在官網披露的新聞資訊處，一篇“維護醫保基金安全，守住百姓看病‘救命錢’”的文章標題被加粗顯示，文內強調，“爲加強醫保基金監管，堅決打擊違法違規使用醫保基金的行爲，切實維護醫保基金安全，上海健橋醫院認真學習貫徹醫保政策法規，堅持做到因病施治、科學診療、規範服務，堅決守好醫保基金安全第一道關口。”

有業內人士向21世紀經濟報道記者指出，“今年以來，國家醫保局、衛生健康委等多部門相繼頒佈了一系列行業規範性文件，對醫療服務質量和規範的嚴格要求，推動醫療機構在提升服務質量及創新管理進行積極調整，隨着醫保監管力度不斷加強，也強調醫療機構規範化運營。”

“醫療機構務必重視醫保合規。”上述業內人士強調，“構建嚴格醫保費用審覈機制，保證費用使用合法合理，同時強化醫護人員醫保政策培訓。同時積極響應醫保部門檢查，利用信息化技術，完善醫療信息系統，精確記錄醫保數據。”

14.56元也曝光，醫保基金監管升級

醫保基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，黨的二十屆三中全會也強調“加強醫保基金監管”。 尤其是在 2023 年醫保支出增速（14.4%）自 2011 年來第五次超過收入增速（7.9%）的情況下，市場對醫保支付政策可能進一步收緊表示擔憂，這也更加凸顯出醫療機構規範使用醫保基金的重要性。

今年以來，醫保基金監管趨嚴，多地也陸續通報定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的情況。例如今年10月，央視新聞曝光了黑龍江哈爾濱4家藥店騙保細節，國家醫保局在飛檢中發現上萬張手寫假處方，總計金額過億元，隨後公安部門凍結了4家藥店涉案醫保基金6223萬元。

11月，湖北省宣恩縣通報84起藥店騙保案例，騙保金額多在千元以內，有些甚至不足百元。而新疆第八師石河子市醫療保障局在12月通報的7家民營醫療機構違規問題中，石河子京都婦產醫院違規使用醫保基金14.56元也被曝光。

近日來，興安盟、普洱市、包頭、迪慶藏族自治州等地的醫保局也陸續披露相關違規案例。在業內看來，醫保監管力度不斷加強，且可見監管之細緻入微，充分體現了醫保監管的零容忍態度。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授曾向21世紀經濟報道記者指出，除加強典型案例曝光力度之外，還需要建立健全醫保基金監管的法律法規和規章制度，明確監管主體、對象、內容、程序和處罰標準等，使監管工作有法可依、有章可循。同時，醫保部門與衛生健康、市場監管、公安等部門建立聯合監管機制，開展聯合執法行動，形成監管合力，打擊欺詐騙保等違法違規行爲。

“最重要的還是要利用信息技術手段，通過大數據分析等技術對醫保基金的使用情況進行實時監控，及時發現異常交易，如異常高額的報銷費用、頻繁就醫報銷等行爲。此外，還可以對醫保相關的定點醫療機構、藥店和參保人員建立信用檔案，將違規行爲記錄在案，並根據情節輕重給予相應的信用懲戒，如限制醫保服務、提高報銷門檻等。”鄧勇補充道。

在日前召開的全國醫療保障工作會議上，國家醫保局數據顯示，今年1-11月，積極推進藥品耗材追溯碼採集應用，歸集數據近90億條，精確打擊“迴流藥”“串換藥”。全國各級醫保部門共追回醫保資金242.3億元。

國家醫保局指出，2025年重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監督機制。