杜斌教授：如何做好ICU醫生

對於新來我們科室的輪轉和進修醫生，我喜歡在他們的第一堂課上分享一些如何做好ICU寶貴的經驗。這些經驗來自Paul Marik，他是危重病領域的知名專家，時任約翰·霍普金斯醫院ICU主任。Marik在他的著作《Evidence-Based Critical Care》的附錄中提出了一系列"Marik's Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules"。雖然字面上譯爲"基於循證醫學的常識性危重症管理準則"，但實際上這些準則更多地體現了臨牀經驗和常識，而不僅僅是嚴格的循證醫學。接下來我會詳細解釋這些規則，你們就會明白它們是否真的"循證"了。

第一條準則是"Don't assume the obvious"。這是什麼意思呢？就是說，如果某事很明顯，就別再瞎猜了。比如，病人明顯是闌尾炎，你還在那兒絮叨半天是不是膽囊炎，這不是多此一舉嗎？沒意思！對於明確的情況，別想着把它搞複雜了。簡單點，別瞎猜。

第二條準則是"Common diseases occur commonly"。這句話的意思很直白：常見病就是常見。它提醒我們，在臨牀實踐中，我們更可能遇到的是那些常見疾病，而不是罕見病。所以，在診斷時，應該優先考慮常見病，而不是總想着那些少見的疾病。簡單來說，就是別總想着馬蹄聲就是斑馬，大多數時候聽到馬蹄聲的還是馬。

第三條準則是"When doing a procedure, remember nature always sides with the hidden flaw"。這其實就是著名的墨菲定律在醫學領域的體現，也可以理解爲"If something can go wrong, it will"。這是什麼意思呢？它告訴我們，在進行任何醫療操作時，都要保持高度警惕。不要抱有僥倖心理，覺得"這次應該不會出問題吧"或者"萬一這次沒事呢"。根據墨菲定律，如果事情有變壞的可能，它就一定會變壞。

接下來，這些準則還沒完呢，還有很多。比如這一條："Never open a can of worms unless you plan to go fishing"（除非你打算釣魚，否則別打開裝蟲的罐子）。這是什麼意思呢？我的理解是，它告訴我們做任何事情都需要有充分的準備和明確的計劃。在醫療實踐中，這提醒我們不要貿然開始可能引發一系列複雜問題的行動，除非我們已經做好了應對這些問題的準備。簡單說，就是別沒準備就亂來。

下一條準則是："Nothing in medicine stays constant"（在醫學中沒有什麼是恆定不變的）。這條準則的含義確實很容易理解。它告訴我們，醫學領域是不斷髮展和變化的。我們所知道的"事實"可能會隨着新的研究結果而改變，治療方法可能會隨着技術進步而更新，甚至患者的病情也可能在短時間內發生變化。簡而言之，這條準則提醒我們在醫學實踐中要保持開放的心態，隨時準備接受新知識，並且要靈活應對不斷變化的情況。

這裡我要強調一條有趣的準則：The law of subspecialty: if you are a hammer, the world looks like a nail（亞專科定律：如果你是把錘子，世界在你眼中都像釘子）。這是什麼意思呢？簡單說，就是醫生容易被自己的專業背景所侷限。比如，風溼免疫科的專家可能傾向於將症狀歸因於乾燥綜合徵，呼吸科醫生可能對肺栓塞格外敏感，心內科醫生可能首先考慮急性冠脈綜合徵，而ICU醫生可能更傾向於診斷感染性休克或ARDS。這種現象在各個專科都普遍存在，反映了專業背景對臨牀判斷的潛在影響。

接下來是這樣一條準則：An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it's an acute surgical abdomen. There is no test for it（急腹症就是一個好外科醫生說它是急腹症，不用做其他檢查能確定）。傳統上，這意味着優秀外科醫生的判斷就足以確定急腹症並立即手術。然而，現今的情況卻出現了諷刺性的反轉：即使通過各種檢查手段明確診斷爲急腹症，一些外科醫生仍然猶豫不決，不願意立即手術。

OK, 準則還沒完，下一條是："Before ordering a test, decide what you will do if it is (a) positive or (b) negative. If both answers are the same, don't do the test. If a test is unlikely to change your management don't order it" (在開具檢查前，先決定如果結果是(a)陽性或(b)陰性你會怎麼做。如果兩種情況下的處理方式相同，就不要做這個檢查。如果某項檢查不太可能改變你的治療方案，就不要開具)。在開具檢查前要考慮結果對治療的影響。特別是對於有創傷或風險的檢查，更要謹慎。舉個例子，外科醫生可能要求給危重病人做CT。但如果無論CT結果如何(比如即使發現腦出血)也不會手術，那麼這個檢查就是不必要的。提醒我們，每項檢查都應該有明確的目的和可能的治療後果。

還有一條準則："There is no manifestation that cannot be caused by a given drug"（沒有任何症狀是某種藥物不可能引起的）。這提醒我們，藥物的副作用可能涉及多個方面，有些可能是我們之前忽視的。我曾遇到一個很好的例子：一個患有皮肌炎的小女孩，因急腹症手術後在ICU出現持續性竇性心動過速（心率140）。值班醫生排除了多種可能原因後，決定使用β受體阻滯劑。雖然我們知道對竇性心動過速使用β阻滯劑要謹慎，但在這種情況下，我同意了這個決定。結果心率確實下降了，但意外的是，病人出現了幻視。我之前並不知道β阻滯劑能引起這種副作用，查閱資料後才發現這確實是已知的併發症。

OK，再下面是這條準則："If a drug is not working, stop it"（如果一種藥物不起作用，就停了）。這條準則提出了幾個關鍵問題：我們使用的所有藥物真的都有效嗎？我們又該如何評價和證實藥物的有效性？更進一步，爲什麼這個藥物會有效？這些問題提醒我們要不斷審視藥物治療的理論基礎、臨牀證據和個體差異，以確保用藥的合理性和有效性。

OK，還有一條重要的準則："The quality of patient care is inversely proportional to the number of consultants on any particular case"（病人管理質量與參與的會診專家數量成反比）。這句話有兩種解釋：一是主管的主治醫生越多，醫療質量可能越差；二是會診次數越多，醫療質量也可能越差。這個準則揭示了一個現實問題：過多的專家參與可能導致決策混亂或責任分散，而不是提高治療效果。在當前醫療實踐中，會診有時更多是爲了分擔責任，而非真正尋求有意義的專業建議。

另外，有關醫囑書寫有兩個準則："If it cannot be read, don't write it"（如果寫不清楚，就不要寫）和"Any order that can be misunderstood, will be misunderstood"（任何可能被誤解的醫囑都會被誤解）。這些準則強調了醫囑清晰性的重要性。舉個例子，在表示微克（microgram）時，某些醫療機構（特別是英美的一些ICU）禁止使用"μ"符號，因爲它容易被誤讀爲毫克（mg），可能導致劑量相差1000倍的嚴重錯誤。正確的做法是使用"mcg"而非"μg"。這些細節直接關係到醫療質量和患者安全。

ICU護士的觀察是非常重要的，這一點體現在準則"Never ignore an ICU nurse's observation"（永遠不要忽視ICU護士的觀察）中。ICU護士與患者接觸最頻繁，往往能最先察覺患者狀態的細微變化。重視他們的觀察和建議，可以幫助醫療團隊及時發現問題，做出更準確的診斷和治療決策。我相信這條準則對所有ICU醫護人員都至關重要。

有一條護士們最贊同的準則："Be kind to nurses, and they will be kind to you. Be unkind to nurses, and they will make your life miserable"（善待護士，護士會善待你；苛待護士，他們會讓你生不如死）。這一準則不僅適用於中國，在國外也同樣重要。它強調了與護士保持良好關係的重要性。我記得在心內科輪轉時的一個經歷很好地說明了這一點：有天夜裡2點，護士把我叫醒，說23牀病人癢癢。雖然我覺得這事有點小題大做，可能是我不經意間得罪了護士，但我還是簡單迴應了一句"撓撓吧"就走了。

還有什麼? "No organ ever fails in isolation"（器官衰竭從不單獨發生）這條準則強調了器官間的相互影響，特別重要的是ICU醫生要認識到各個器官系統的相關性。另一條準則"Empty vessels make the most noise"（空血管發出最大噪音）實際上是在比喻低血容量狀態。這個準則提醒我們，低血容量是一種常見但表現可能與教科書描述不同的情況。典型的低血容量應該表現爲心率快、血壓低，但臨牀上我曾遇到過明確的低血容量患者呈現心率和血壓週期性波動的情況。這種非典型表現的原因尚不明確，但無疑是由低血容量引起的，提醒我們要警惕低血容量的多樣化臨牀表現。

接下來，"He who thinks he knows everything knows nothing"（自以爲無所不知的人其實一無所知）這條準則告訴我們，千萬不要以爲自己知道所有的事。在病人身上，有些東西我們就是不知道，我們得承認這一點。如果你不知道病人這次惡化的原因，就要坦白地告訴大家。這實際上是在提醒所有人，即便病人現在好轉了，也可能隨時再次惡化。承認"不知道"並不可怕，反而是我們應該注意的。我覺得現在的問題是，越來越多的人太自以爲是，覺得自己什麼都知道了。這纔是真正值得擔心的。

最後一條是，"A committee is the only life form that has twelve rectums and no brain"（委員會是唯一一種有12個直腸卻沒有大腦的生物）。這句話在醫學背景下特別有意思。它是在諷刺醫院裡那些大型委員會的無效性。想象一下，12個醫生坐在一起開會，每個人都在輸出自己的觀點（就像12個直腸），但最後卻難以做出明智的決定（沒有大腦）。在醫療決策中，過多的討論和意見可能反而導致效率低下，沒有實質性的結果。

好了，就是這樣。我們剛剛討論的是Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules。有趣的是，這些準則基本上都不需要Evidence（證據）來證實，至少不需要high level evidence（高級別證據）來支持。它們更多是基於臨牀經驗和常識的總結，雖然可能缺乏嚴格的科學證據，但在實際工作中往往很有用。

然後，很重要的一點就是，我們剛纔說要讓治療儘可能簡單。爲什麼呢？因爲用藥時，很多老師會問："杜斌，你看我用這個藥，它有什麼副作用？"確實，現在可能看不到副作用。但想想反應停的例子，最初用在孕婦身上時，也沒人發現副作用，但後來問題就出現了，可能是幾個月或幾天之後。所以，我們怎麼保證現在用的藥不會成爲將來的"反應停"呢？也許，用得少纔是對的。"More is less, less is more"（多即少，少即多）。這其實呼應了醫學界著名的拉丁文格言"Primum non nocere"（First do no harm，首先不要傷害）。

對大家來說，我自己覺得，有些例子告訴我們應該把治療弄得簡單。比如說這兒常見的腦復甦，腦復甦後的病人，什麼治療最有效？據我所知，雖然我是在班門弄斧，但不管怎麼樣，我知道兩個治療有效：第一是治療性低溫，以前叫亞低溫；第二是維持足夠的腦灌注壓。所有的腦神經營養藥物實際上都沒有確切證實是有效的，對嗎？既然效果說不清楚，那就別用。沒用的藥就別用，這纔是簡單有效的治療方法。

還有什麼？還有CRRT。CRRT有明確的適應症，比如少尿型急性腎衰竭，這是毫無疑問的。還有嚴重的酸鹼失衡很難調節的，或者腦水腫很厲害、高鈉不能再灌液的，用CRRT也行。對利尿劑治療效果不好的充血性心衰，也可以用CRRT。這些都是我們接受的CRRT非腎臟適應症。

但現在很多ICU和急診科老師喜歡用CRRT清除毒素，比如中毒了。可是，CRRT真能清除嗎？我們得考慮藥物的分佈容積和蛋白結合率。分佈容積大的藥物，很多在血管外，你清血管內的有多大用？蛋白結合率高的，清除效果也差。說難聽點，很多醫生用CRRT清這些東西時根本不想這些，覺得能清就行。但CRRT是有風險和併發症的，不是沒副作用的治療。還有那些所謂的免疫增強和調節，也是我們愛用的。我們得想想這些治療真的必要嗎？

ICU的醫生很多喜歡用胸腺肽、丙球、烏斯他丁，這些東西到底管啥用？很多老師會說，杜斌，ICU病人免疫功能不好啊。行，我信。那咱說說，啥是免疫功能？書上說有三部分：屏障功能、細胞免疫、體液免疫。ICU病人哪個不好？屏障功能肯定有問題，那剩下的呢？你憑啥說他體液或細胞免疫不好？就算缺體液免疫，你咋知道輸丙球就能補上？有意思的是，Medline上搜"sepsis+胸腺肽"，中文文章一大堆，英文的才幾個。再說沐舒坦治ARDS，PubMed上就5篇相關文獻，3篇還是綜述。這真有用？所以我覺得，治療越簡單越好。我不能保證對每個病人都用最簡單的治療，但能不用的就儘量別用。

我經常對住院大夫說，如果你幹ICU，只會一個公式的話，就應該會歐姆定律。咱們初中學電學時就學過，電阻等於電壓除以電流。這公式必須記住，因爲講血流動力學時要用。怎麼算外周血管阻力？用歐姆定律。算呼吸力學的氣道阻力也是，峰壓減平臺壓除以流量，不就是歐姆定律嗎？只不過把它用到了流體力學上。所以說，這公式特別有用。如果只會一個公式，會這個就夠了。

我自己覺得，有時候我們得問自己：爲什麼？因爲很多專家說的，書上寫的東西不一定準確。比如這些年大家都說真菌感染越來越多，說能看到念珠菌肺炎。咱真能看到嗎？如果病人下呼吸道標本念珠菌陽性，到底該不該打？說實話，我也不知道。得考慮病人是免疫功能抑制還是正常。什麼叫免疫功能抑制？移植科、血液科、腫瘤科的病人是，自身免疫病的也可能是。但一般ICU裡躺着腦出血、肺炎的病人，雖然免疫功能有點問題，但不至於算免疫功能低下。所以在這些常規ICU病人身上，下呼吸道培養出念珠菌沒啥意義。我們得明白，同樣的結果在不同病人身上意義不一樣。

現在大家都喜歡做的G實驗。但是，培養陽性和G實驗陽性，結果真的一樣嗎？說實在的，我不太確定。我個人覺得，G實驗檢測到現在看，幫助可能不大。陽性是什麼意思，陰性又是什麼意思，我還是不太明白。抗真菌藥物的選擇也是個問題。該用氟康唑還是卡泊芬淨，或者其他藥物？這些都是我們需要思考的問題。我認爲，我們要經常問自己：我現在到底在治什麼？是在治肺炎，還是在治血行性感染？另外，我們還要問：除了已知的，還有哪些是我們不知道的？比如說，我們知道病人有血行性感染，但感染是從哪裡來的？原發感染竈在哪裡？是哪裡的感染導致了血行播散？如果我們不知道，只是在被動地治療繼發性菌血症，很可能會忽視原發感染竈，對吧？最後，不要僅僅因爲培養陽性就使用抗生素。我常常會問：如果沒有這個培養結果，你還會診斷這個病人有感染嗎？如果沒有培養結果就不會診斷感染，那就當這個培養結果不存在，就當從沒做過。

再一個，永遠不要忘了體格檢查，這點不用我多說了。

最後一個建議是，要學會講故事。我覺得，查房和講課其實就是在講故事。外科醫生的情況簡單些。比如，杜斌認爲是闌尾炎，賈院長說是膽囊炎。開刀一看，是什麼就是什麼。杜斌猜對了，他請我吃飯；猜錯了，我請他吃飯。就這麼回事。但在ICU和非外科病人那裡，我們常常是隔着肚皮說話。誰知道里面究竟是什麼？這時候，我們就是在收集證據，用這些證據來"編"故事，用故事來解釋所有臨牀表現。誰"編"得圓，大家就說他查房水平高，判斷準確。不就這麼回事嗎？關鍵是要知道怎麼"編"故事，怎麼把故事"編"圓。以前我查房，問5牀昨晚怎麼回事。住院醫生說覺得是心衰。我說，好，那你告訴我爲什麼是心衰。結果他說了5條，每條都證明不是心衰。這不是自己挖坑往裡跳嗎？要知道怎麼"編"故事，用什麼故事來解釋所有臨牀表現。哪些能解釋，哪些解釋不了，一定有解釋不了的。別漏了一個重要的原則：Treat the patients, not the numbers。治病人，不是治那些數字。

(羅競超 經杜老師同意整理)