兩名助產士竟讓嬰兒錯失重大生存希望
兩名助產士未能爲兩名身體不適的嬰兒尋求緊急護理,致使他們“喪失了重大的生存契機”,正面臨職業生涯的終結。
賈斯珀·懷特於 2019 年 6 月去世,瑪戈特·鮑特爾於 2020 年 5 月在切爾滕納姆分娩中心分娩後離世。
助產士黑茲爾·威廉姆斯和麗莎·蘭德在這兩次分娩時都值班,一項調查發現,她們未能及時將兩個嬰兒轉至新生兒重症監護室。
護理和助產委員會(NMC)小組於週二得出結論,她們有不當行爲,其從業資質受到影響。
該小組還發現,這兩名助產士後來僞造了與賈斯珀有關的醫療記錄。
兩名助產士既未出席聽證會,也未派代表參加。
這個分娩中心屬於格洛斯特郡醫院國民保健服務基金會信託的一部分,准許低風險妊娠的婦女在遠離繁忙醫院之處分娩。
但那兒沒有急救設施,要是出現併發症,患者本來應該被轉移到車程 30 分鐘的格洛斯特郡皇家醫院。
賈斯珀出生沒幾分鐘健康狀況就惡化了,然而把他轉移到格洛斯特的新生兒病房卻耽擱了 50 分鐘,他出生僅僅 11 個小時後就離世了。
NMC 小組發現,高級助產士威廉姆斯女士沒有履行職責,將這一情況升級,好讓賈斯珀能被轉移到新生兒團隊。
該小組還發現,在他去世三天之後,她慫恿蘭德女士把描述他病情爲“差”的醫療記錄改成“好”,而且她還在他的記錄裡添加了額外的條目。
三位小組成員發現,蘭德女士不僅未能將賈斯珀的病情上報給新生兒團隊,還蓄意誤導任何閱讀醫療記錄的人。
11 個月後,勞拉·鮑特爾於 2020 年 5 月在分娩期間兩次出血,然而儘管她反覆請求轉院,卻未能實現。
她的女兒瑪戈特出生時就沒有呼吸,被緊急送往醫院,然而三天後還是離世了。
NMC 小組發現,威廉姆斯女士沒有按照鮑特爾女士的要求將其轉至產科護理,並且在嬰兒轉院時,她也沒有把瑪戈特心率下降的情況告知接收醫院。
小組還發現,威廉姆斯女士在該部門營造出了不良文化,未把嚴重事件的經驗教訓傳遞給同事,致使患者受到傷害或被忽視。
該小組的結論是,蘭德女士知道鮑特爾女士不適合由助產士主導的護理,但沒有安排她轉院。
此外,還發現,她記錄了羊水中有血跡和產婦體溫過低的情況,但後來不誠實地宣稱這些記錄不準確。
蘭德女士後來在沒有臨牀依據的情況下向鮑特爾女士發送了 WhatsApp 消息,該小組認爲這違反了職業界限。
小組主席德里克·麥克福爾(Derek McFaull)說道,威廉姆斯女士和蘭德女士未能維護其職業標準,未能將患者視爲個體對待,也未能履行誠實的職責。
他接着補充道,她們的行爲導致賈斯珀和瑪戈特“失去了重要的生存機會”。
他說,他們曾試圖以“不準確或不誠實的記錄留存”來掩蓋自身的行爲,並且“由於工作人員未及時更新知識,患者受到傷害的風險增大了”。
麥克福爾先生稱,不管是威廉姆斯女士還是蘭德女士,均未展現出“洞察力或悔意”,也不瞭解自身行爲對患者及其家屬造成的影響。
他表示,這兩人未來都有再次做出此類行爲的可能。
該小組定在週三決定這兩名助產士應承受何種制裁。