科普｜甜蜜的視覺殺手—糖尿病眼病

54歲的張阿姨最近發現看近處的東西不用老花鏡了，手機也看得比老早清楚了，還以爲自己出現奇蹟返老還童了呢，到上海市眼病防治中心就診，不查不要緊，一查給她送到急診了，原來她的血糖達到了驚人的34mmol/l。原來她出現了糖尿病的併發症-糖尿病眼病了。

說到糖尿病，大家肯定都不陌生， 2022年中國糖尿病報告患者人數達140.9百萬人，較2020年增加了537百萬人，佔全球報告患者總人數的26.2%，隨着我國居民健康意識的提升、疾病治療管理的普及，預計未來糖尿病患病人數增長將有所放緩，但到2030年和2045年仍將持續增長至164.1百萬人和174.4百萬人。

什麼是糖尿病眼病？

糖尿病眼病即指糖尿病引起的眼部併發症，糖尿病眼病可累及眼部的各個結構，包括波動性屈光不正、白內障、青光眼、葡萄膜炎、眼部神經病變和糖尿病視網膜病變，而眼病中最突出的就是糖尿病視網膜病變。其致病機理爲血管的病變與增殖破潰，引發視網膜脫離甚至新生血管性青光眼，導致視力下降甚至視力喪失。糖尿病患者平均發生視網膜病變的時間是7～10年，病變程度取決於患者的糖尿病類型，發病年齡及糖尿病控制程度。

糖尿病咋會影響視力呢?

這是很多人面對這個問題的第一反應，其實原因很簡單，糖尿病患者全身的每個部分幾乎都會受到高血糖的影響，而眼部的含水量遠遠超過身體其他器官，晶狀體在高濃度的糖的影響下會膨脹變厚，使物像落在視網膜前方而形成近視；反之，長期高血糖的患者，血糖突然降低則會出現遠視。

眼病的神經同樣會受到影響，神經支配的眼部肌肉運動會停止或者遲緩，就會出現眼肌麻痹，從而表現出複視、上瞼下垂、眼球運動障礙等。

糖尿病還會引起白內障，糖尿病白內障。糖尿病白內障分爲兩種類型。一種是真性糖尿病白內障，屬於併發性白內障的一種，通常發生在較爲年輕的患者或1型糖尿病患者，特點是雙眼發病，進展快。另一種是糖尿病患者發生的老年性白內障，以後囊下渾濁常見，兩種白內障都會在發病早期即導致視力下降。

糖尿病的青光眼更爲可怕，與糖尿病關係密切的青光眼類型爲開角型青光眼，這主要是由於缺血缺氧和高血糖對視神經和視網膜纖維層的損傷，對眼內壓的耐受降低。另外房水流出通道——小樑網在高糖環境下的改變。開角型青光眼早期沒有明顯症狀，需要及時、定期隨訪來排查和干預。隨着糖尿病病情的進展，缺血缺氧環境如果不能得到改善，虹膜上會長出新生血管，當新生血管阻塞房水排出通道時，新生血管性青光眼就發生了。這種青光眼對視功能的損傷是巨大而不可逆的，預後極差。

另外一種少見的疾病是糖尿病性葡萄膜炎。糖尿病導致的葡萄膜炎發生率約佔1.2%-1.4%。與缺血缺氧、炎症、血眼屏障功能破壞、免疫功能紊亂有關。常發生於血糖過高的患者。高血糖也是細菌、病毒等各種微生物良好的“培養基”，因此糖尿病患者更容易發生感染性葡萄膜炎。此外，眼內手術和激光光凝治療也可能導致繼發性的葡萄膜炎，這是由於手術對眼內微環境的擾動和屏障功能破壞所導致。

而視網膜中的微血管也不能倖免! 糖尿病視網膜病變是指病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現的不同程度的視網膜病變，隨着病情的不斷惡化，會出現飛蚊症、視野模糊、視力下降，重者造成永久性視網膜損害甚至失明。糖尿病視網膜病是一種血管性的病變，長期的血管異常會導致視網膜持續無灌注和缺血缺氧，最終產生新生血管，造成不可逆的視力損傷。慢性高血糖損壞視網膜毛細血管的直接結果，在高血糖的影響下，視網膜微血管會逐漸發生病變，局部組織缺血缺氧，進而出現新生的血管和滲漏，玻璃體會積血和視網膜牽引性。這類病的病程長且發展緩慢一開始也不容易被察覺，因爲一開始病變沒有達到黃斑區，不會有明顯的特徵。但如果發展到了黃斑區，部分患者甚至出現眼球萎縮和失明。而且患糖尿病越久，出現糖尿病視網膜病變情況越多，特別是像無法正確控制糖尿病的老年人、孕婦和部分長期依賴胰島素的患者。

“糖網”的臨牀表現

視力的改變爲糖尿病視網膜病變的主要臨牀表現，與視網膜病變的程度和部位有關。早期可無症狀，隨着病變的發展，視力逐漸減退，這是由於糖尿病視網膜病變經常伴有眼底的黃斑水腫和出血。如果視力突然喪失，往往意味着黃斑水腫或者是眼底出血的發生。

在發達國家，糖尿病視網膜病變是首位致盲性眼病，在我國，也是首位的致盲性眼底病。糖網是可防、可控、可避免的疾病，因此早期的預防和發現就顯得極爲重要。

那麼，我們可以採取哪些措施來防控糖網呢？

1、控制血糖

糖尿病患者控制血糖當然是最重要的，要堅持健康的飲食習慣和生活方式來控制血糖、血壓和血脂水平。全面改善血糖可以延緩糖網的進展，減少視覺損傷發生的風險。

2、合理營養

除了合理膳食以控制血糖，膳食中應該還要注意攝入有益於眼部健康的營養素，比如對維持視網膜正常功能至關重要的ω-3多不飽和脂肪酸。研究表明，補充ω-3多不飽和脂肪酸可降低糖網的發生風險。與普通ω-3相比，磷脂ω-3可以主動穿越血腦屏障和血眼屏障，營養更高效到達視網膜細胞，對於預防和控制糖網有顯著作用。

3、未病先防 早防早治 定期到眼科檢查。應一旦確診糖尿病時就及時到眼科專科藉助眼底鏡、B超、OCT，熒光造影等儀器等做全面檢查，以後每年複查1次；有視網膜病變者，應每3個月複查一次或隨時根據醫生建議來複診。對病程較長的糖尿病人，不論有無視力減退，都應檢查眼底，這是早期發現本病的最好方法。確診糖尿病性視網膜病變人羣，應該進行積極治療。當患者無視力障礙或視力輕度下降時，在眼科醫生指導下，服用改善視網膜血循環的藥物；當眼底出現棉絮狀斑或已發現新生血管時，熒光造影檢查決定是否該行激光治療，使病情得到有效控制並防止其他併發症發生，以達到保持患者現有的有用的視力，降低糖尿病性視網膜病變的失明率。

糖尿病患者有下列症狀應儘快隨診

①眼前有漂浮物，如髮絲或蜘蛛網。

②視物有閃光感，尤其在光線比較暗的環境。

③視野缺損，即眼睛能看到的範圍較以前明顯縮小。

④視物不清，如隔煙雲。

⑤視力減退，特別是夜間視力下降最明顯。

⑥看東西出現重影，眼球運動障礙

4、糖尿病視網膜病的治療

早期：若視網膜僅有少量出血點，以控制血糖、定期隨訪及口服藥物治療爲主。

中晚期：根據糖尿病視網膜病變的不同分期及病變程度採用以下治療方案：

（1）眼底激光光凝術：激光治療被認爲是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法。光凝治療可以是促使新生血管消退並阻止它們再生；增加脈絡膜對視網膜的血氧供給；減輕黃斑水腫。當視網膜出現無灌注區及（或）新生血管、黃斑水腫等病變時要及時給與視網膜局部或全視網膜激光光凝治療

（2）眼內注藥術：通過藥物抑制視網膜新生血管生成因子的生成，使新生血管萎縮，減弱新生血管滲漏，減輕黃斑水腫。當出現黃斑水腫、視網膜新生血管、新生血管性青光眼等病變時要及時給藥；

（3）手術:當出現玻璃體積血伴或不伴牽拉性視網膜脫離等情況時應儘早行玻璃體切割手術治療。

糖尿病視網膜病變的預防主要包括兩點，首先要明確發病的危險因子和發病機制。控制血糖、血壓、血脂等全身指標，戒菸，可以有效防止或延緩糖尿病眼底病變的發生發展。對於例如病程、年齡、蛋白尿、妊娠等不可改變的危險因子，則可以爲臨牀上實施嚴格監管提供依據。糖尿病患者定期眼部檢查能夠早期、及時發現眼底病變，降低失明風險。

患上了糖尿病眼病並不可怕，正確認知可以極大降低疾病本身對眼部及生活質量的危害，而由於不瞭解而對疾病忽視、漠然和對疾病錯誤認知導致的過度恐慌、焦慮、亂投醫的態度則會使大大增加疾病的危害性。

作者:陸士恆，上海市眼病防治中心 副主任醫師