科普｜經導管二尖瓣修復術（TEER）：現代微創心臟病治療技術的革命

二尖瓣關閉不全（Mitral Regurgitation，簡稱MR）是老年人羣中常見的一種心臟病。在這種疾病中，心臟的二尖瓣無法正常關閉，導致血液從心臟的左心室向左心房倒流。隨着年齡的增長，MR的發病率也在增加，如果不及時治療，可能會引發一系列嚴重的併發症，如心力衰竭、心律失常、甚至死亡。

傳統上，治療MR的主要方式是通過開胸手術進行瓣膜修復或置換。然而，許多患者因爲年齡或其他合併症無法承受這樣的大手術。爲此，近年來出現了一種名爲“經導管二尖瓣修復術（Transcatheter Edge-to-Edge Repair，TEER）”的微創手術，成爲了許多高危患者的新選擇。

在這篇文章中，我們將深入淺出地向普通老百姓介紹什麼是TEER，二尖瓣關閉不全的成因、症狀和診斷方式，以及該手術的適應症、禁忌症與最新的臨牀研究進展。

什麼是二尖瓣關閉不全？

二尖瓣關閉不全是指心臟左心室與左心房之間的二尖瓣無法正常關閉，導致血液在心臟收縮時迴流到左心房。通常情況下，二尖瓣在心臟泵血時應該完全關閉，以確保血液只向前流動，而不會倒流回心房。

然而，當二尖瓣受損或失去功能時，它無法完全閉合，導致血液向心房倒流。這種倒流增加了心臟的負擔，可能引發心臟擴大、心力衰竭和其他問題。

二尖瓣關閉不全的病因

MR的病因多種多樣，主要可分爲原發性和繼發性兩類。

1. 原發性二尖瓣關閉不全

原發性MR是由於二尖瓣本身結構的問題引起的，如：

• 二尖瓣脫垂：這是最常見的病因，指二尖瓣的瓣葉在心臟收縮時向上膨出，無法有效關閉，導致血液倒流。

• 風溼性心臟病：在發展中國家，未治療的鏈球菌感染可能會導致風溼熱，進而損害心臟瓣膜。

• 感染性心內膜炎：這是二尖瓣感染引發的炎症，可能導致瓣膜破壞。

• 先天性心臟病：一些人天生具有二尖瓣的結構異常，可能導致關閉不全。

2. 繼發性二尖瓣關閉不全

繼發性MR不是由二尖瓣直接損傷引起的，而是因爲心臟的其他問題導致的功能異常。例如：

• 心肌梗死：心臟病發作會損傷心臟肌肉，改變心臟的形狀，影響二尖瓣的關閉功能。

• 心力衰竭：心臟無法有效泵血，導致左心室擴大，進而拉扯二尖瓣，使其無法正常閉合。

二尖瓣關閉不全的症狀

MR的症狀往往隨着病情的加重而出現，早期可能沒有明顯症狀。然而，隨着心臟負擔加重，患者可能會經歷以下症狀：

• 呼吸困難：尤其在活動或躺下時感到呼吸不暢。這是由於心臟無法有效泵血，導致肺部積液的結果。

• 疲勞：由於心臟泵血效率低下，身體無法獲得足夠的氧氣，患者會感到無力、易疲勞。

• 心悸：患者可能會感到心跳過快或不規則，尤其是伴隨心律失常時。

• 腳踝或腿部水腫：嚴重的MR可能導致體液在下肢積聚。

• 胸痛：雖然不常見，但某些患者可能會感到胸部不適，特別是在心臟過度勞累的情況下。

這些症狀通常會隨着病情的發展而加重，嚴重時可能導致心力衰竭。因此，如果出現這些症狀，應儘快就醫。

二尖瓣關閉不全的診斷

診斷MR通常從醫生的體格檢查開始，醫生可能通過聽診器聽到心臟的雜音。接下來，醫生會建議進行更詳細的檢查，以確認診斷並評估病情的嚴重程度。

1. 超聲心動圖：這是診斷MR最常用的工具。通過超聲波，可以清楚地看到心臟的結構和功能，評估二尖瓣的情況，並判斷血液倒流的程度。

2. 經食道超聲心動圖（TEE）：對於需要更詳細評估的患者，醫生可能會推薦TEE。這種檢查通過將探頭放入食道中，可以更清晰地觀察二尖瓣和心臟的內部結構。

3. 心電圖（ECG）：ECG可以幫助識別MR引發的心律失常，如房顫等。

4. 胸部X光：X光可以顯示心臟是否擴大，以及肺部是否有液體積聚，這些都是MR的潛在併發症。

5. 心臟核磁共振成像（MRI）：在複雜病例中，MRI可以提供更詳細的心臟圖像，以幫助評估MR的嚴重程度。

二尖瓣關閉不全的傳統治療

對於輕度或中度的MR，特別是沒有明顯症狀的患者，醫生通常會選擇藥物治療來控制症狀並防止病情惡化。常用的藥物包括：

• 利尿劑：幫助身體排出多餘的液體，減少心臟負擔，緩解呼吸困難和腿部腫脹。

• ACE抑制劑或ARB：通過擴張血管來減輕心臟的負擔，尤其對心力衰竭患者有益。

• β受體阻滯劑：降低心率和血壓，幫助心臟更有效地工作。

• 抗凝劑：對於有房顫的患者，抗凝劑可以減少中風的風險。

藥物治療雖能暫時緩解症狀，但無法修復損壞的二尖瓣。在嚴重病例中，手術仍然是治療的關鍵。

TEER：二尖瓣微創修復術的崛起

對於無法承受傳統開胸手術的高風險患者，經導管二尖瓣修復術（TEER）是一項創新的微創手術，極大地改變了二尖瓣關閉不全的治療方式。

TEER是什麼？

TEER是一種通過導管進行的微創手術。醫生通過在患者大腿或腹股溝處插入導管，將其引導至心臟，然後在二尖瓣處安置一個小夾子，將二尖瓣的兩個瓣葉夾合在一起，減少或阻止血液倒流。

TEER的優點

• 微創手術：TEER不需要開胸，也不需要心臟停跳，因此手術的風險和恢復時間比傳統的瓣膜置換手術要小得多。

• 適合高危患者：對於那些因爲年紀大或健康狀況不佳而無法進行開胸手術的患者，TEER提供了一種有效的替代選擇。

• 快速恢復：TEER手術通常只需要幾天的住院時間，患者恢復速度快，且併發症風險較低。

• 顯著改善生活質量：TEER可以顯著減輕MR症狀，使患者能夠恢復正常的日常活動。

TEER的適應症與禁忌症

TEER並非適合所有患者。在選擇接受TEER的患者時，醫生會考慮多種因素，包括：

適應症：

• 高風險手術患者：那些因年齡大或其他健康問題而無法接受開胸手術的患者，尤其是有嚴重MR的患者，是TEER的理想候選人。

• 中重度MR患者：對於那些症狀較重且藥物治療效果不佳的中重度MR患者，TEER可能是一個合理的選擇。

禁忌症：

• 瓣膜結構異常嚴重：如果二尖瓣的解剖結構過於複雜或受損嚴重，TEER可能無法有效修復。

• 左心室功能嚴重衰竭：對於左心室功能極度衰竭的患者，TEER的效果可能不如傳統手術。

經導管二尖瓣修復術（TEER）的最新研究進展

近年來，隨着醫學技術的不斷髮展，經導管二尖瓣修復術（TEER）已逐漸成爲治療二尖瓣關閉不全（MR）的重要手段之一。多項臨牀研究和試驗圍繞TEER的安全性、有效性以及適應症展開，推動了該技術在心臟病治療中的應用。以下是一些TEER領域的最新研究進展：

1. COAPT研究

COAPT（Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation）是TEER領域中影響較大的臨牀試驗之一，針對繼發性（功能性）MR患者進行了深入研究。

• 研究目的：評估TEER在繼發性MR患者中的療效，特別是那些因左心室功能不全導致的MR患者。

• 主要發現：結果顯示，與僅接受藥物治療的患者相比，接受TEER治療的患者在心力衰竭再入院率和全因死亡率方面顯著降低。這項研究表明，TEER不僅能夠緩解症狀，還能延長患者的生命，尤其是那些左心功能衰竭的患者。

2. MITRA-FR研究

與COAPT類似，MITRA-FR（Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation）研究評估了功能性MR患者接受TEER的療效。

• 研究目的：該研究的目的是通過觀察心力衰竭和左心室功能不全的患者，評估TEER手術對功能性MR的臨牀效果。

• 研究結果：與COAPT不同，MITRA-FR研究未能顯著證明TEER手術在減少死亡率和心力衰竭再入院率方面的顯著差異。然而，研究人員認爲患者的選擇標準和研究設計差異可能是導致兩項研究結果不同的原因。

3. CLASP IIF 試驗

CLASP IIF（Edwards PASCAL Transcatheter Valve Repair System in Patients with Secondary Mitral Regurgitation）是一項評估新一代TEER裝置（如PASCAL系統）在治療MR方面效果的研究。

• 研究重點：研究關注新型PASCAL裝置與傳統MitraClip裝置在繼發性MR治療中的表現，特別是對中重度MR的患者療效。

• 研究結果：早期數據顯示，PASCAL系統與MitraClip系統相比，在減輕MR和改善患者生活質量方面表現出相似的療效，但PASCAL裝置在瓣膜夾合過程中提供了更多的靈活性，可能減少了某些患者的手術併發症。

4. 合併症患者的療效評估

近年來，研究開始關注TEER在合併多種疾病（如慢性腎病、糖尿病或肺動脈高壓）患者中的應用。初步研究顯示，這些高風險患者接受TEER後的預後良好，手術成功率較高，且併發症較少。

• 主要發現：雖然合併症患者通常更難接受傳統心臟手術，但TEER作爲一種微創治療，顯示出較低的圍手術期風險和較好的長期效果。這進一步拓寬了TEER的適應人羣。

5. 長期療效和安全性

關於TEER的長期療效和安全性，已有越來越多的研究提供了積極的數據。最新的隨訪研究表明：

• 長期療效：大部分患者在手術後5年內，心功能得到持續改善，心力衰竭的症狀明顯減輕，生活質量顯著提升。

• 安全性：TEER手術的長期安全性也得到了驗證，術後再手術率較低，且心臟功能保持穩定。這表明TEER不僅在短期內有效，且能爲患者帶來持續的臨牀獲益。

6. 新一代TEER設備的研發

近年來，新一代TEER設備的研發取得了顯著進展，例如PASCAL系統、Tendyne系統等。這些新設備通過優化設計和改進操作，進一步提高了手術成功率，並減少了併發症。新技術的應用正在提高手術的靈活性，使得TEER可以適用於更廣泛的二尖瓣結構異常患者。

隨着多項臨牀研究的不斷深入，經導管二尖瓣修復術（TEER）已逐漸確立了其在二尖瓣關閉不全治療中的重要地位。特別是對於那些無法接受傳統開胸手術的高危患者，TEER成爲了一種安全有效的治療選擇。未來，隨着新技術的不斷引入以及更多臨牀試驗的完成，TEER的適應症範圍有望進一步擴大，其療效和安全性也將進一步得到驗證和提升。

作者：朱偉國 上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管二科