精神分析的初談評估為什麼這麼重要？分析師可以透過「2要素」 掌握病患「可被治療的程度」

示意圖／Ingimage

第七章 初次訪談評估

精神分析的初次訪談評估很重要，不僅因爲它爲患者和分析師提供了一個關鍵的抉擇時刻，且因爲在初次會談氛圍中（不管是和諧或不和諧），錯誤的起頭，以及初次見面所浮現的主題，會在未來的治療關係中找到其蛛絲馬跡。

「評估」（assessment）這個字來自拉丁文assidere，表示坐在旁邊，也包含法律判決和稅務評估，即針對個人資產進行計算和評估。初次訪談評估包括兩個要素，一是分析師貼心地試圖掌握患者所面臨之困境的本質，二是拉開距離嘗試總攝患者接受分析的優點和弱點。分析師會自問，這個人的「可被分析性」如何；患者則試圖衡量投入這個治療的可能獲益爲何。

「可被分析性」（analysable）這個詞可以被理解爲「可被瞭解的程度」（understandable）或是「可被治療的程度」（treatable），這兩種理解遠非同一件事（Tyson & Sandler, 1971）。對許多患者而言，評估訪談可以幫助患者澄清並闡明他們的問題所在，即使評估結果確定精神分析對他們而言不是最好的治療方式。初次訪談評估的目的在於獲得足夠的相關訊息，以及獲得一個在診療室中的治療經驗，從而使患者和分析師能共同決定下一步要怎麼進行。患者可以對精神分析有一個概略的理解。不管分析師最後是否決定留下這個患者，他都必須有足夠的情感介入，使其能在評估過程中建立有意義的關係，同時保持足夠中立和客觀，以便讓其他治療師或分析師可以使用其評估結果。

患者對分析師以及分析師對患者這種主觀及客觀的雙重作用，在精神分析關於評估的文獻中多有着墨。有些作者堅定使用精神醫學術語，列舉出治療的「正向指標」或「負向指標」（Malan, 1979）、「可被分析」的特質（Coltart, 1986）、診斷及預後的特徵（Kernberg, 1982），以及患者人格組織的發展階段等。

我們沒有多少關於治療前之特徵的實驗報告（知識）得以預測（患者）對於精神分析或任何心理治療的治療反應（Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994）。基於常識和經驗，在找尋分析中可互動（engagement）的正向跡象時，臨牀工作者強調了一些主要面向，我們將在本章中探討這些面向：

然後，分析師依據這些脈絡形成概念化，總結患者目前和過去生活情況中的核心主題，特別是呈現在訪談評估中的移情和反移情。

鑑於心理現象日益複雜，當代精神分析已經從一種準醫學且缺乏彈性的「症狀指標」（indications），轉向強調「適應性」（Tyson & Sandler, 1971），以及必要的話，修飾精神分析技巧（Kernberg, 1984）。這表示由評估者決定精神分析式治療可以如何被修飾以幫助患者，而非決定患者如何可以被改變以「適合」（fit）精神分析式的治療。的確，邊緣型人格最初是在一羣對於標準化之精神分析技巧沒有反應的患者之脈絡下被命名的（Stern, 1938）。考量病症的特殊問題，針對精神分析技巧進行修飾的方式，已經標準化爲移情焦點心理治療（transference focused psychotherapy）（Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2002）。

由於缺乏正向治療效果的證據，精神病通常被評估爲不適合精神分析式的治療（Gunderson, 1984; Gunderson, Carpenter, & Strauss, 1975），然而有些精神病患也許可以跟一位適合的分析師進行精神分析取向的工作（Jackson & Williams, 1994; Lucas, 2009; Rosenfeld, 1952）（亦可參見第十章）；當精神病患在社區使用需求適應導向（needs-adapted approach ） 接受治療時，精神分析式的介入（psychoanalytic informed interventions）可能會使他們受益（Martindale, 2017）。

進行評估訪談

根據前文所述，精神分析師以兩個潛在不相容的目標進行初次訪談：一方面蒐集相關的現實訊息，同時營造一個讓患者的潛意識得以浮現的氛圍。如果訪談中避開直接的問題，將會漏掉一些重要的資訊，但如果訪談員將重點放在比較直接的問題上，則所蒐集到的可能只是一些不着邊際的答案。爲了克服這個問題，有些精神分析學院和心理治療部門會在患者接受初次訪談之前，讓患者填寫一些詳細的基本資料，做爲訪談時有用的討論基礎。問題是患者可能會因爲被要求以非個人化的形式透露私密細節而退卻；它還有另一個缺點，就是治療師被剝奪了聆聽患者如何描述他們的故事之機會——患者將重點放在哪裡？在描述某些事件和關係時，聲調爲何？是否出現重要的遺漏？陳述故事時的整體態勢爲何？（Holmes, 2020; Talia, Muzi, Lingiardi, & Taubner, 2020）——以上這些都是與心理動力訊息有關的重要來源。

圖爲《當代精神分析導論：理論與實務（第二版）》書封。心靈工坊提供

佛洛伊德喜歡把精神分析式治療比喻爲下棋，它有着幾乎無盡的可能移位方式，但卻仍有開始的策略、中段玩法和結束玩法。這個比喻也可以被用到精神分析式的評估訪談。在訪談的開始階段，分析師可能會用相當標準的方式對每位患者進行訪談；中間階段，治療師會開始嘗試觀察及詮釋患者的情緒衝擊；在最後階段，則會開始整理訊息線索和脈絡，並擬出治療計劃。

※本文爲心靈工坊出版的《當代精神分析導論：理論與實務（第二版）》，未經同意請勿轉載。