花慈疑誤打尿液害癌末患亡 醫提6點質疑「顏色差很多!」
花蓮慈濟醫院上月發生護理師打錯針事件,疑似將一名病患的尿液注入另一名癌末病患體內,病患也在10天后死亡,該事件更是其他護理師舉報才曝光,家屬質疑死亡是重大醫療疏失導致。對此,有醫師提出6點質疑,直說「尿液偏黃色跟無色的生理食鹽水有差、裝尿液和生理食鹽水的容器不一樣」,整件事情疑點重重。
▲花蓮慈濟醫院上月發生護理師打錯針事件,疑似誤注射尿液。(圖/達志示意圖)
事發後院方迴應,本件病人爲C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,經年於本院就醫,本次入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死,且護理師發現問題隨即通報,且未造成感染,病患也如醫師預期往生。
媒體報導「護理師將一病患尿液檢體誤爲生理食鹽水,混入白蛋白打入。」Icu醫生陳志金在臉書指出,「白蛋白是一小瓶直接滴注,根本不會打生理食鹽水進去稀釋」、「尿液偏黃色跟無色的生理食鹽水有差」、「裝尿液的容器和生理食鹽水的容器根本不一樣」、「員工爆料?還有沒有什麼事情看不過去而未爆發?」、「怎麼發生的呢?沒有交代清楚。」、「怎麼打的?爲什麼會誤拿?」等6點質疑。
另外,該事件院方沒第一時間通知家屬,是幾天後其他護理人員匿名舉發,院方也迴應護理師在注射檢體尿液後,因阻力太大,無法順利推入管路內。陳志金質疑,如果是打入點滴管路或白蛋白瓶子,應該不至於有很大的阻力,且到底爲何會誤拿、怎麼打得,院方從頭到尾都沒有交代清楚。
陳志金推測,可能是別牀有尿管病人要留尿送檢,用空針抽尿後,放在工作車上,被人誤以爲是抽好的生理食鹽水,而白蛋白打完後,有一些殘留在瓶子和管路,有些單位會用生理食鹽水來衝。
陳志金表示,因爲尿液和生理食鹽水顏色有差,如果真的要說是拿錯,該病人的尿液必須清澈到跟生理食鹽水一樣,且抽取的尿液,沒有立即注入檢驗盒,剩餘的丟棄,是不符SOP的。不過由於整件事情並沒有清楚說明,他也坦言,此事件還有很多疑點,暫時無法多做評論。