國家醫保局“利劍高懸”：被點名企業整改成效凸顯 共築醫保基金防線

國家醫保局自成立以來，全面推進醫療保障制度改革，促進“三醫”（醫療、醫保、醫藥）協同發展和治理，常態化制度化開展藥品和耗材集中帶量採購，深化醫保支付方式改革，提高醫保基金使用效能。

醫保基金作爲人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，是解決羣衆疾病醫療後顧之憂的“壓艙石”。但硬幣的另一面，隨着醫療資源供給的不斷豐富、新藥耗新技術的不斷出現以及老齡化、城鎮化等因素的疊加影響，醫保基金平穩運行面臨不小的壓力。

確保醫保資金合理使用、安全可控是醫保局的主要職責之一。2024年以來，國家醫保局在多個關鍵領域持續發力，通過發現一起處理一起的堅決態度，從集採招投標環節，到藥品價格監管、騙保行爲等方面，全方位、多層次地維護着醫保基金的安全。

行至年末，根據21世紀經濟報道記者初步盤點，不少被點名企業在監管壓力下積極整改，有力地推動了醫藥產業朝着規範化、高質量的方向發展。

嚴打串通圍標

近年來，集採已經成爲影響生物醫藥行業的重要政策之一，國家醫保局更是以此爲抓手，推動降低虛高藥價，大幅提升藥品使用的必要性、合理性、規範性，也促進醫藥企業迴歸質量競爭。但隨着集採常態化開展，串標現象亦是一個不可忽視的問題。

2024年2月，隨着仁合益康實控人的實名舉報，“國採第一大串標案”浮出水面。根據一品紅在2024年7月發佈的公告顯示，其全資子公司在第七批國家組織藥品集中帶量採購鹽酸溴己新注射液投標中存在違約行爲，造成採購方損失2.66億元。

2024年8月，國家醫保局正式發文通報這起“串標案”所涉及的6家企業的處置結果。聯採辦取消了鹽酸溴己新注射液4家原中選企業的中選資格，並將6家企業全部列入國家組織藥品集中採購“違規名單”，暫停上述企業在6個月或12個月內參與國家組織藥品集中採購的資格。

同時，相關企業已退回醫保資金損失，並主動下調鹽酸溴己新注射液價格，第七批國家組織藥品集中採購品種鹽酸溴己新注射液則作廢標處理。作爲對比，在第七批國家藥品集採中，鹽酸溴己新注射液被視作降價幅度較小的品種之一，其中標價平均降幅爲21.3%，低於同批次中標價平均48%的降幅。

毋庸置疑，串標帶來的危害是多方面的。中國人民大學醫藥衛生行業發展研究中心特約專家劉檢在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，串標最大的危害就是擠壓醫保資金，打破公平規則。串標會導致藥品價格虛高，造成醫保資金流失，同時患者個人自費比例提升。“帶量採購主要爲了讓良幣驅逐劣幣，讓具有高性價比的藥品能真正進入臨牀，所以串標是一個政府不能容忍的行爲。”

但爲何串標現象屢禁不止？上海德禾翰通律師事務所資深律師盧偉鵬向21世紀經濟報道記者指出，出現串標現象的因素是多重的，“首先是市場競爭壓力大，與以往相比，集採政策導致藥品價格大幅下降，企業可能採取不正當手段以提高中標機會，爭奪有限的採購份額。”

“其次是信息不對稱，比如在集採過程中，企業之間的信息不對稱，可能導致部分企業通過串通獲取更多的信息，以便制定更具競爭力的報價；此外，還有部分因素或與監管執行力度有關，儘管監管機構正在不斷加強對藥品集採進行監管的措施，但仍有可能存在監管盲點或執行力度不足的情況。”盧偉鵬補充。

重視藥械價格治理

2023年上半年，有關部門發現上藥第一生化藥業有限公司涉嫌與武漢匯海醫藥、武漢科德醫藥、湖北民康製藥等3家企業合謀虛增原料藥成本數百倍，同時將藥品注射用硫酸多黏菌素B掛網價格虛擡至2303元/支以上，以高於國外售價數十倍的不合理高價在國內銷售。

爲避免不合理高價持續損害患者合法權益，國家醫保局提前介入，注射用硫酸多黏菌素B掛網價格從每支2303~2918元降至每支270元。

2024年1月初，國家醫保局再次發文指出，上藥第一生化相關違法違規行爲查實後，國家醫保局第二次約談該企業，督促履行價格整改承諾。兩次約談後，注射用硫酸多黏菌素B掛網價格進一步降低至123元/支，累計降幅達95.8%以上。

同時，上藥第一生化主動開展自查自糾，積極轉變銷售模式，剔除原料藥採購、藥品流通中虛增的中間環節費用，並主動開展自查自糾，主動降低硫酸魚精蛋白注射液等17個藥品的掛網價格，平均降幅25.5%。

北京金杜律師事務所反壟斷組顧問張若寒曾在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，一直以來，反壟斷執法的重點就在於民生領域，而原料藥深切影響下游藥品的生產供應，是國計民生的重中之重。之前出現的部分原料藥短缺、斷供、漲價，嚴重阻礙下游藥品的生產供應，也增加了全社會醫療開支。

而在醫療器械領域，國家醫保局同樣重拳出擊。2024年8月，國家醫保局公開指出心脈醫療的Castor胸主動脈覆膜支架及輸送系統（以下簡稱“Castor支架”）存在價格虛高問題，“心脈醫療Castor支架（200mm長度）出廠價格爲5萬元左右，而經代理商供應醫療機構的價格卻超過了12萬元。”

國家醫保局要求心脈醫療對Castor支架的出廠價格、終端價格以及各項價格構成情況進行詳細說明，並要求其說明近5年各年度銷售量、銷售金額以及實際利潤等情況。同時，國家醫保局還就價差合理性、銷售費用資金支出去向以及是否存在不正當營銷行爲等問題向心脈醫療提出了質詢。

面對質詢，心脈醫療下調了Castor支架的終端價格，最高降幅在40%以上。除心脈醫療外，此次調價覆蓋了包括美敦力等在內的國內外知名醫療器械企業，涉及主動調控系統、分體式分支型等多種支架類型。

華夏基石業務副總裁李志華直言，醫療產品的價格鏈條中，從生產廠家到患者使用之間，存在着多個流通環節，這些環節往往導致了價格的大幅上漲，加價幅度有時高達百分之七八十，即便是較爲普遍的情況也達到百分之三四十以上。這種高流通成本現象長期以來是行業內的共識，儘管這些環節對於產品的最終到達市場是必要的，但它們也帶來了高昂的額外費用。

“對企業而言，價格變動是推動研發創新、降低生產成本、加速產品迭代升級的重要契機。爲保持市場競爭力，企業需提升產品性價比，從而間接推動創新與發展。同時，醫療機構能以更低成本採購高質量設備，提升醫療服務效率與可及性，增強機構競爭力。此外，價格調整還將促使醫療機構重新評估庫存管理策略，傾向於選擇性價比更高的產品。”艾媒諮詢CEO兼首席分析師張毅告訴21世紀經濟報道記者。

加強醫保基金監管

國家對醫保基金的監管持續升級。2024年以來，國家醫保局對違規挪用、騙取醫保基金的企業予以堅決公示和嚴厲懲處，以雷霆手段淨化醫保基金使用環境。

2024年5月，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、爲暫停醫保結算的定點零售門店代爲進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。爲此，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司有關負責人進行了約談。這也是國家醫保局首次對外公開約談連鎖藥店。

經過約談，一心堂退回違規問題涉及的醫保基金1070餘萬元，同時對全集團9179家直營連鎖醫保定點藥店開展了自查自糾；同時在雲南省醫保局指導下，一心堂雲南公司在雲南省16個市州門店開展藥品追溯碼應用試點工作，從信息技術上防範迴流藥品二次銷售。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授彼時對21世紀經濟報道記者表示，從一心堂被約談的方向來看，醫保局未來可能會加強對藥品銷售記錄、處方真實性的核查，通過大數據分析、信息系統比對等手段，嚴查虛假開藥、串換藥品等行爲，重點關注藥品的購進、銷售、庫存情況，確保記錄準確完整，防止出現藥品購銷存記錄不匹配等問題。

在大數據的賦能下，2024年以來，各級醫保部門發現並通報了多起違法違規使用醫保基金的事件，向外界傳遞着違法違規必究的信號。其中，國家醫保局在2024年4月正式開展醫保藥品耗材追溯碼信息採集應用試點工作，隨後通過藥品追溯碼覈查有關問題陸續引發關注。

例如2024年11月2日，國家醫保局公告顯示，11個省份的46家醫藥機構在售賣醫保報銷的東阿阿膠生產的複方阿膠漿時，存在藥品追溯碼重複情況，且這些重複追溯碼的藥品均已通過醫保基金進行了結算。

追溯碼，作爲藥品的“電子身份證”，是保障藥品安全、維護消費者權益的重要工具。重複的追溯碼意味着存在假藥、迴流藥以及藥品被串換銷售的可能。在業內引發軒然大波之際，東阿阿膠迴應稱，第一時間對接國家醫保局並開展調查工作。

當月3日晚，國家醫保局在官方微信評論區進一步表示，從目前掌握情況看，基本排除了企業重複賦碼和大規模造假的可能性。後續將重點核查串換藥品、空刷醫保和迴流藥的可能性。

“推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾”作爲國家醫保局2025年工作的重點方向，藥品追溯碼全面採集應用的背景下，醫保基金監管工作進入新時期、新階段，21世紀經濟報道記者也注意到，連日來，包括石藥控股、中國醫藥、華氏大藥房、復星醫藥等企業紛紛發佈倡議書提及，健全完善追溯管理體系，協同配合醫保部門開展采集和監管覈查等工作，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。