更好銜接醫保、擴大受益範圍，業界建議惠民保按病種付費

“介於基本醫保與純商業保險之間，惠民保在制度設計上作爲多層次醫療保障體系的中間層被寄予厚望。但目前，惠民保的保障覆蓋還太狹小，沒有很好體現補充險的保障效果和銜接作用。對於大多數參保人而言，甚至可以說是在‘做公益’，參保的獲得感微乎其微。作爲指導部門負責人，這兩年我一直在思考一個問題：如何擴大惠民保的受益範圍。”

在近日舉辦的第二屆灣區醫療衛生事業協同發展大會上，南方某市醫保局副局長再次提到了惠民保賠付不均，低人羣獲益導致的運營困境。

即將進入發展的第十個年頭，“低保費”“高保額”和“高賠付率”已成爲惠民保產品的“基本屬性”。但與業界最初擔憂有所不同的是，一年期的惠民保產品保險責任調整的靈活度較高。在50%~90%的賠付率之下，絕大多數惠民保產品平安度過了“七年之癢”。

有深度參與到多地惠民保產品運營的業界人士告訴第一財經，目前，絕大多數政府主導的惠民保產品基本可以維持整體盈虧持平，有的產品上一年略有赤字，下一年便能扭虧，有的產品則略有結餘。至於公衆廣泛關注的七十餘款惠民保產品停運現象，更多是在政府主導下的產品整合。

但維持微利可持續的另一面，則是前述南方城市醫保局副局長所憂慮的“受益面窄”。

一方面，年輕人和“小病”患者，難以從惠民保中獲益。作爲普惠型保險，惠民保讓老年羣體和既往症羣體擁有購買商業保險的機會。隨着更多帶病體投保，保險公司只能通過提高產品賠付門檻或者“寬進嚴出”的方式，減少賠付壓力。

相較於競品“百萬醫療險”，惠民保產品往往會對醫保內和醫保外費用分設免賠額，這進一步提高了參保人理賠門檻。由於無法從投保中獲益，近年來，一些地方惠民保項目出現了參保率的下滑，部分年輕人“脫落”，惠民保的逆向選擇問題愈發嚴峻。

另一方面，惠民保覆蓋病種有限，發病率高的疾病也可能無法獲得相應更高的賠付。

一篇由對外經濟貿易大學保險學院教授、副院長孫潔等今年發表的研究文章指出，依據《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規範》，通過測算惠民保覆蓋不同主要診斷大類（MDC），從整體上看，在26組MDC中，僅有6組MDC的惠民保覆蓋費用佔比超過20%，且有50%的疾病惠民保覆蓋費用佔比不足10%，表明惠民保對大多數疾病不存在保障功能。

該研究舉例稱，以“急性白血病的化學治療”病組爲例，測算結果顯示，此類人羣以2%的病例數量消耗了32%的惠民保資金。此外，惠民保賠付較高的疾病，還包括先期分組疾病、燒傷、骨髓增生疾病和功能障礙、低分化腫瘤等發病率極低的疾病。

從補充險的角度，珠海醫療保險研究會首任會長、珠海市人社局原副局長張笑天在前述論壇上還提到，惠民保的保障重點理應是基本醫保之外的“兩端”：一端是重大疾病、創新藥物；另一端是健康管理。理想狀態下，還應當將“保病”和“保藥”相結合，滿足管理式醫療的發展需求。目前，這兩端的保障均有很大的提升空間。

“惠民保誕生之初，市面上還沒有很好的商業健康險產品，所以它在保障責任方面不得不貼基本醫保、貼大病，這導致惠民保沒有完全與基本醫保形成錯位發展的格局，對醫保外費用和創新產品覆蓋有限；但與此同時，惠民保作爲創新藥企鏈接支付端的一種方式，在最初產品設計時，不可避免地帶有藥險較強的逐利傾向，這也不符合惠民保普惠型保障的定位。”武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院副院長、健康經濟與管理研究中心執行主任王健進一步表示。

按病組（DRG）/病種分值（DIP）醫保支付方式改革下，惠民保的受益面或將再度“收縮”。

“按病組打包預支付”模式下，基本醫保與醫療機構的付費方式發生改變，但醫療機構與患者間的付費方式沒有發生改變。截至目前，包括惠民保在內的商保產品不能直接向醫療機構結算費用，只能報銷患者向醫療機構支付的自費部分。

也就是說，當一名住院患者選擇了醫保，其自費部分也將納入醫院DRG/DIP結算收入，醫生出於控費考慮，在診療過程中可能傾向於限制患者自費（含商業保險）使用醫保目錄外的藥械，尤其是創新藥。這樣，惠民保的“補充”效果就可能無用武之處。

在此背景下，多名業界專家將視線放在了按病種（組）付費上。

“惠民保作爲社商融合類險種，其發展需要獲得商業的可持續性和保障的全面性。要想實現前述兩個目標，需要惠民保在產品設計、保障邏輯等方面，與基本醫保相銜接。在此基礎上，充分發揮商保公司的控費優勢。”泰康人壽健康險事業部總經理李明強說。

他認爲，醫保擅長宏觀管理，做總額預算，推進按病組付費的支付方式改革，而商保擅長做微觀管理，即管理式醫療，也包括建病種管理。換言之，病種管理或許可能成爲基本醫保與商保之間的一個銜接點。

對於“如何擴大惠民保的受益範圍”這一問題的答案，他給到的思考結果是：推動按疾病費用支付的惠民保模式向按病種（組）支付的惠民保模式轉變。

孫潔是全國較早提出“將DRG/DIP支付方式引入惠民保”的學者。她在前述文章中詳細闡釋稱：在按病組支付模式下，決策者可以在惠民保產品設計階段，決定納入賠付範圍的疾病，並自由調整各類疾病的賠付金額，對不同病組予以“定額給付”。這一模式能夠更全面地考慮到所有年齡段人羣的發病率情況，使不同人羣對產品均產生獲得感。同時，以病組作爲連接點，使惠民保的保障邏輯與醫保一致，有效填補基本醫保和大病保險保障不足的部分。

爲了證明按病組支付模式惠民保產品形態的優勢，孫潔還將傳統惠民保與按病組支付模式的惠民保進行對比，觀察不同方式對於不同人羣的賠付情況。

模型評估結果顯示：按病組支付模式惠民保使得0~39歲的年輕羣體獲得賠付的人數比例從傳統賠付的5%上升至18%以上。與傳統惠民保相比，按病組支付模式使得年輕羣體的獲賠人數得到明顯提升，在成本可控的範圍內有效擴充了對年輕羣體的保障。

“如果惠民保和基本醫保的支付改革方向能夠有效銜接，也可以避免惠民保產品與其他商業健康險產品在定位上的衝突，鞏固其普惠型補充險的定位。但暢通銜接聯通的一個關鍵前提在於推動醫保與商保數據共享。”王健說。