2023年短期健康險賠付率觀察：三成以上險企不足30%

本報記者 陳晶晶 廣州報道

以“惠民保”、百萬醫療險爲代表的短期健康險，一直以來受到保險消費者的追捧。在剛閉幕的全國兩會上，短期健康險再度成爲代表委員關注的熱點話題之一。

需要注意的是，短期健康險綜合賠付率是體現消費者獲得感的重要指標。根據監管要求，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。年度賠付率指標應當不晚於次年2月底前披露。

《中國經營報》記者注意到，截至2024年3月10日，已經有77家人身險公司和57家財險公司，合計134家險企公佈了2023年年度短期健康險綜合賠付率。其中，有53家險企2023年短期健康險賠付率下降。

行業普遍認爲，短期健康險綜合賠付率在50%—80%的區間內是業務發展比較健康的體現，既能兼顧投保人賠付，又能滿足產品持續經營的需求。

據記者統計，2023年短期健康險賠付率超過80%的人身險公司僅有12家，財產險公司只有7家。目前，仍有26家人身險公司和20家財險公司的短期健康險綜合賠付率在30%以下，佔比達到34%.3%。實際上，過低的賠付率直接影響產品的可持續性，不利於消費者權益的保障，進而削弱獲得感。

業內人士表示，當前，短期健康險賠付率不高，說明短期健康險覆蓋範圍和保障力度還有繼續擴大的空間。我國帶病人羣、老年人保險保障缺口較大，加強對這些人羣的保障供給是監管鼓勵的方向。

賠付率持續走低，不同公司之間差異較大

近年來短期健康險，在我國多層次醫療保障體系中發揮着越來越重要的作用，但是反映實用性和保障性的賠付率指標說明了一些問題。

記者根據已披露2023年賠付數據的57家財產險公司統計，其中有30家短期健康險賠付率相比2022年呈現下降趨勢。在77家人身險公司中，有23家短期健康險賠付率出現下滑。

同時，2023年賠付率在50%—80%間的人身險和財產險公司共24家，包括15家人身險公司、9家財產險公司。

值得一提的是，一些保險公司因業務規模較小或相關產品設計存在瑕疵等問題，出現綜合賠付率畸高、畸低或賠付率數據波動非常大等問題。

如一家小型人身險公司2022年短期健康險賠付率爲-70.34%，到了2023年飆升至249.3%。

對此該公司方面表示，因公司個人短期健康險業務規模較小，2023年總體保費小於50萬元，個別賠案導致綜合賠付率異常。

另外一家外資財險公司2022年短期健康險綜合賠付率爲54.75%，2023年該指標達3639.67%。

記者統計，類似上述綜合賠付率出現忽高忽低的險企共有11家，其中人身險公司有6家。

據業內人士分析，短期健康險綜合賠付率波動較大主要有兩個原因：一是停止短期健康險新單業務後，客戶仍有退保，導致已賺保費規模出現大幅度下降；二是由於短期健康險業務規模較小，個別大額賠付案件會對當年賠付率產生較大的影響。此外，產品在定價、渠道、風險控制等方面有所欠缺，也容易導致賠付率升高。

值得一提的是，還有12家保險公司2023年短期健康險賠付率爲負值，其中最低的是國寶人壽保險股份有限公司（以下簡稱“國寶人壽”），2023年短期健康險綜合賠付率爲-1063.88%。

國寶人壽在公告中解釋稱：“本次綜合賠付率爲負主要原因是統計期間再保後未決賠款準備金的釋放，再保後未決賠款準備金提轉差爲負值。同時受部分個人短期健康保險產品停售等原因影響，再保後已賺保費較少，因而綜合賠付率絕對值較大。”

此外，大中型保險公司短期健康險綜合賠付率數據波動範圍較小，不會因爲單筆大額賠付就造成整個賠付率的大波動。77家人身險公司中綜合理賠率波動不超過15個百分點的公司有21家。

擴大人羣覆蓋範圍“應保盡保”

需要注意的是，短期健康險賠付率持續走低，一些保險公司業務規模小，從側面反映了“健康人羣未全面覆蓋，帶病人羣覆蓋不足”的現象。

麥肯錫在《奮楫正當時：中國商業健康險的挑戰與破局》報告中也指出，市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產品存在着“保健康人，不保非標體”“保短期，不保長期”“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象。

“目前市面上的主流產品大多僅允許無既往症、65歲以下的健康羣體參保或首次投保，導致最需要得到醫療保障的人羣在商保產品選擇上十分有限，產品主要爲‘惠民保’、團險性質的企業補充醫療險和高端醫療險等。而對比非標羣體的醫療支出及商業健康險保費規模可發現，商業保險在對這部分人羣的保障存在巨大缺口：儘管老年人以及帶病人羣的醫療支出佔比高達60%，但由於適用的商保產品有限，該類人羣貢獻的商保保費佔比僅爲5%左右。在主流的商業健康險產品中，僅有部分百萬醫療、高端醫療、惠民保以及少量的特藥險、專病險可支付醫保外藥品，但這些險種的總體保費佔比較小，對醫保目錄外的醫療費用保障覆蓋仍存在較大空白。”上述報告進一步顯示。

據悉，此次兩會期間，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長、上海市重大傳染病和生物安全研究院院長吳凡建議，進一步明確“惠民保”的定位與功能，與基本醫保形成差別定位，發揮互補功能。同時，在傳統醫療賠付之外，增加預防、健康管理的服務內容，增加“惠民保”對於年輕、健康人羣的吸引力，成爲撬動健康服務業發展的支點；制定惠民保特藥目錄“有進有出”的動態調整機制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔也建議：“要積極發揮商業健康險的多元支付價值，推動藥險融合發展。”

孫潔提出，探索帶病投保的創新支付模式，擴大針對弱勢羣體的保險產品供給。積極創新帶病投保的新模式，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新推動針對帶病人羣的專病保險、療效保障、不良反應保障以及針對高價值醫療的創新支付解決方案，推動發展探索建立醫藥與保險的信息共享和風險共擔的機制，解決醫療金融缺位的盲區。在監管規範中，進一步明確帶病體保險的意義和設計指導原則。

實際上，加強對帶病人羣、老年人、弱勢羣體的保障供給也是近年來監管持續引導的方向。

《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《“健康中國2030”規劃綱要》等綱領性文件均提出要加快發展商業健康保險、豐富商業健康保險產品供給。

3月11日，在十四屆全國人大二次會議第三場“部長通道”上，國家金融監管總局局長李雲澤表示，將進一步豐富養老金融產品供給，加快發展長期護理險等健康保險；同時針對快遞小哥以及網約車司機這些靈活就業羣體，鼓勵保險機構打造專屬的保險產品。

一家保險科技公司健康險負責人對記者表示，當前，從中央頂層設計到行業監管層面都爲商業健康保險可持續發展創造了積極的政策環境。在承保主體層面，保險公司還需要強化商業健康保險發展的內生動力，在優化現有產品結構基礎上，積極拓寬產品保障範圍，提供更加精細化的行業解決方案，開發更加多樣化的健康保險產品。

“短期健康險走向成熟化、專業化發展任重道遠，險企應不斷加強產品精細化定價的能力、擴大人羣覆蓋範圍。同時，還要提高專業化運營能力，向風險識別、產品設計、渠道管理、運營風控等專業化方向轉型，定期對健康險各項業務開展定期評估，對賠付風險進行系統的預警監測，推動健康險規範和健康發展。”上述負責人說。

（編輯：何莎莎 校對：顏京寧）

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