影／成醫洗腎接錯漂白水 加強sop管制稽覈避免再發生
成大醫院主任秘書趙庭興5日晚上8時30分指出，院方對洗腎中心接錯漂白水事件，表示遺憾與抱歉，他說幸好有血液透析機有安全保護機制，藥水濃度不正確、滲透壓不同，機器發出警訊自動停機，透析人員亦馬上發現異常，漂白水確定並未進入病人體內，相關檢驗也正常，該病患目前持續追蹤情況穩定。
▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件，表示遺憾與抱歉。（圖／記者林悅攝）
趙庭興主任秘書說，該起事件發生在今年5月24日，因清潔人員把透析藥水空瓶裝入漂白水，也沒有撕下標籤，讓洗腎透析中心一名護理師，要幫病患洗腎時，不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶，接管注入血液透析機內，所幸機器安全保護制，有藥水濃度、滲透壓自我偵測系統，機器發出警示聲，護理師關閉機器，檢查之後才發現所拿透析藥水桶內，裝的是漂白水，但漂白水並未進入病患體內。
▲成大醫院透析藥水放置專區。（圖／記者林悅翻攝）
事件發生後，院方馬上抽血送驗，確認檢驗結果正常，醫師對該病患在門診及透析時都有持續追蹤，目前病患病情穩定，並無異常，院方將會繼續追蹤。
趙庭興強調，案發後成大醫院針對此事有調查與深刻檢討，原本藥水回收的空瓶會集中管理禁止再使用，而透析藥水並非每次透析都會全部用完，依規定只要使用期限未過期，未用完的藥水仍可繼續使用，所以當清潔人員違反標準業規定，拿藥水空瓶來裝漂白水使用，而護理師誤取時，因該漂白水是被稀釋過，味道很淡，纔會沒有在第一時間發現。
▲成大醫院漂白水放置專區。（圖／記者林悅翻攝）
院方針對此一失誤重新檢討相關標準作業程序SOP外，所有使用過的藥水桶、容器一律集中丟棄，禁止人員再利用！各級加強督導稽覈作業是否符合SOP的程序要求，避免再發生類似情事發生。