一場關於腫瘤MDT重要性與難點的探究

當前，越來越多醫院正打破單科診療模式，從細分專業走向資源整合，「自帶」打破專科壁壘天然屬性的MDT模式，已成爲大勢所趨。然而，MDT實踐知易行難。作爲一項系統工程，需多方參與方可推動。健康界特別策劃「管理創新引領腫瘤MDT發展」系列報道，探討共性話題、發掘典型案例、傳播有益觀點，見證和助力腫瘤規範化診療水平提升，此爲第一篇。

不久前，一場以「腫瘤MDT」爲主題的圓桌談論會上，北京大學腫瘤醫院雲南醫院副院長彭亦凡的一段發言，引發了一場熱烈討論。

「包括我在內的專家們捫心自問，我們是不是能夠100%地讓所有病人進到MDT（多學科診療）流程？我們國家能否像英國一樣用立法手段管制，讓所有腫瘤患者都進入MDT？衛健行政部門或醫院層面可否制定相應的規章制度，讓所有腫瘤患者治療前都必須進到MDT流程？」

一連串的「靈魂拷問」拋出後，在場近10名與會者紛紛發表見解——爭議之處在於優質醫療資源有限、醫務人員人力緊張情況下，腫瘤MDT 100%全覆蓋是否現實可行；但共識之處在於，當前腫瘤MDT覆蓋率偏低，應該進一步提升。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院副院長王爭表示，仁濟醫院較早在上海綜合醫院裡開展腫瘤MDT，歷經將近10年時間，MDT已經覆蓋到15大模塊，140個瘤種，「但始終有一個問題，腫瘤患者首診MDT率及MDT意見的執行率需要進一步提升」。

在他看來，理想狀態下，應該把腫瘤患者全部納入MDT流程，「這是一個需要不斷去接近的目標」。

然而現實和理想存在差距——研究顯示，我國MDT開展時間較短，存在覆蓋率低、質量參差不齊等問題。由於制度限制和業務量過大等原因，很多國內的MDT模式都近乎於傳統會診，與實際意義上的MDT模式差異較大。

那麼，問題在於：腫瘤MDT爲何如此重要？有限的資源和更好的醫療服務需求矛盾下，該優先將哪些腫瘤患者納入MDT？如何突破腫瘤MDT覆蓋率中的瓶頸？

腫瘤MDT爲何如此重要？

10年前，國內醫院尚未普遍推行MDT。彼時，身爲胃腸外科醫生的王爭在德國一家以胃腸道腫瘤治療爲特色的大型綜合醫院工作發現，該中心對於所有的腫瘤患者都會通過MDT制定診療方案。

當前，已有多個歐美國家在癌症診療指南中明確規定，癌症患者必須經過MDT會診後方可進一步接受治療。還有部分國家，如英國、法國，將MDT上升至立法層面，由國家強制實行，每位腫瘤患者都必須實施多學科診療。

王爭對健康界分析，歐美之所以把MDT放在腫瘤治療流程的核心地位，關鍵是MDT可以給患者以最合理的治療。而要達到這個目的，一定要有體制機制的保證，而不是由某個接診醫生決定患者是否被納入MDT、何時納入。

原因在於，腫瘤診治具有複雜性，需要手術、化療、放療、中醫中藥、靶向和免疫治療的綜合治療，涉及內科、外科、腫瘤科等不同專業。「每個學科醫生對於腫瘤治療知識的掌握，都有專業侷限，很難對患者全生命週期各個治療環節都精通。」王爭對健康界表示。

然而，腫瘤患者在哪個環節到醫院尋求治療、進入到醫生的視野中，幾乎完全是隨機的。

海南博鰲醫學創新研究院執行院長朱夫形容患者求醫就如同「撞大運」一般，遇到哪個專業的醫生，就可能選擇該專業擅長的治療方式。但是，每位醫生對於比較複雜的腫瘤，是該先放療還是先化療還是先手術，手術之後的治療方案是怎樣，難以給出整體解決方案。

「如此，可能會出現類似本該先放療或者化療的患者，外科醫生已經給做過手術，影響後續治療。」朱夫對健康界表示，這個時候就體現出MDT的重要性。

尤其對於中晚期腫瘤而言，「首診治療方案和綜合治療方案的正確與否最爲關鍵」，河北醫科大第四醫院黨委書記單保恩對健康界表示，首診治療方案選擇偏差，不僅會使患者失去最後治癒的一線希望，對以後的治療也會帶來困難。

因此，通過MDT會診爲腫瘤患者制定出科學、合理的綜合治療方案，對併發症預防、治療效果判斷、術後復發判定、疑難狀況鑑別診斷等，非常具有必要性。

該優先把哪些腫瘤患者納入MDT？

雖說腫瘤患者全部被納入MDT是一種理想狀態，但現實中中國醫生已經在超負荷工作，能夠爲MDT投入的時間是有限的。在這樣的情況下，該優先把哪些患者納入MDT流程？

身爲胃腸道腫瘤專家，王爭以自己所在的領域舉例：患者可能接觸三類醫生——消化內科、胃腸外科、腫瘤內科。

內科大都屬於上游科室，通常情況下，病人身體不適首先是找內科醫生開藥。經過消化內科篩選，他們無法處理的患者，會到胃腸外科進行手術。如果患者暫時不具備手術的條件，需要先進行放療和化療，就會到腫瘤內科。

他表示，胃腸外科和消化內科之間，分割不清的是早期腫瘤患者，應該在胃腸鏡下進行治療，還是應該實施大手術；而和腫瘤內科之間，分割不清的是晚期腫瘤，需要先進行放療和化療，還是先開刀。

「而當出現爭議的時候，也是最適合實施MDT的時候。」他對健康界說。

王爭表示，目前對於大多數腫瘤來說，切割不清的情況主要發生在外科和腫瘤內科。因此，也有很多專家提議，在條件允許的情況下，把中晚期腫瘤患者納入MDT，在手術和放化療之前形成共識是非常有必要的，「這是符合目前大多數人看法的意見」。

而在各家醫院、各個科室的實踐探索中，將哪些患者納入MDT的規定和做法各有不同。

在湖南省腫瘤醫院，據該院院長歐陽煜介紹，對腫瘤患者實現了初診患者和手術患者術前兩個MDT全覆蓋。

河北醫科大學第四醫院於2018年出臺《全院多學科會診評估制度》，規定四類患者需納入院級MDT專題討論，分別是：

1. 初診腫瘤患者，但患者病情複雜需明確診療方式選擇者；

2. 腫瘤患者診療過程中病情變化需調整診療方案者；

3. 腫瘤患者診療過程中發現伴發和/或併發疾病，難以明確下一步治療者；

4. 就診三次或以上難以確定疾病診斷者。

而復旦大學腫瘤醫院淋巴瘤科主任陶榮對健康界表示，最應該進入MDT流程的，是罕見或複雜的腫瘤類型患者，晚期、復發或轉移性疾病的患者，診斷或治療計劃不明確的患者，以及有多種可行治療方案需要考慮的患者。

如何提升腫瘤MDT覆蓋率？

如果最該納入腫瘤MDT的患者也未能實施，是由於哪些亟待打通的「堵點」？

健康界訪談多位專家瞭解到，各家腫瘤MDT覆蓋率提升難的主要原因，是由於我國醫生尤其是高年資醫生日常工作量大，參與MDT的時間、精力不足；而MDT流程機制複雜、缺乏規範和標準、經濟效益低（或無）等因素，也導致部分醫生缺乏參與MDT的內生動力。

「MDT投入了大量醫生的精力和時間，如果不可收費的話，這件事情就難以成爲一個穩定的體制機制來推動。」王爭對健康界表示，而如果患者通過MDT得到最合理的治療，雖然多了一筆明確的費用支出，但是從長遠來說，醫保基金是可以得到節約的。

單保恩認爲，根據疾病組建穩定性強的MDT診療團隊，建立收費標準、醫保銜接制度、醫務人員績效標準等，需要政策和醫院管理層持續發力。

他表示，醫院應當建立MDT合理的評價體系、績效獎勵機制，科學評估MDT團隊中各學科以及每個成員的團隊貢獻度，通過利益機制提高醫生參與MDT的積極性。

在陶榮看來，醫院或科室應提供合理的工作條件和時間安排，保障醫生有充足的時間參與MDT會診，避免工作衝突，提高其參與的積極性；

此外，要爲MDT團隊提供必要的技術設備、資料支持等資源支持，確保MDT會診的順利進行；還應建立完善的MDT組織結構，明確各醫療專業領域的分工和責任，激勵醫生積極參與MDT。

值得關注的是，一些頭部醫院正在探索的「腫瘤中心」建設，或可爲腫瘤MDT推廣另闢蹊徑。

當前，腫瘤中心有實體化、平臺化，以及學科層面疏鬆式等幾種建設模式，目標就是打破原有的學科建制，以疾病診治鏈條爲核心重組學科，爲腫瘤患者提供完整、合理診療方案。

這可否爲腫瘤診療模式帶來新變革？健康界也將持續關注。