臨牀遇見腹痛、腹瀉、嘔吐，就是急性胃腸炎？沒那麼簡單

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臨牀實例其實遠比教科書要複雜多變！

當得知小男孩病情轉歸時，我的心情低落到了極點，一種前所未有的沮喪感油然而生。窗外，天陰沉沉的，雨淅淅瀝瀝地下着，不像掉在地上，倒像落在心裡。

一

門診來了一位“急性胃腸炎”患者

2天前，朋友帶着小孩找我看病：16歲的男孩，主因腹痛、腹瀉、嘔吐半天就診，解黃色水樣稀便多次，伴有低熱，有進食可疑不潔食物的誘因，疼痛表現爲臍周及上腹陣發性疼痛。

常規腹部查體：臍周及上腹壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音活躍，又特意按壓了麥氏點，並無壓痛。

查大便常規：WBC 1-3個/HP，提示腸道感染。

根據採集到的信息，考慮“感染性胃腸炎”，常規給予抗感染、補液、解痙等對症治療，門診留觀。輸液完畢，自覺症狀稍有好轉，囑次日隨診。

二

症狀持續無緩解，疑點重重

次日上午，男孩再次來院就診，仍訴臍周疼痛、腹瀉、嘔吐、發熱，測量體溫38.5℃，感覺情況有些不對，需排除外科急腹症，譬如闌尾炎，但右下腹麥氏點壓痛並不明顯！

接着完善了相關檢查，血生化提示鈉、氯偏低；血常規：WBC：15.6×109/L，N：91.2%，提示急性炎症；腹部彩超：膽囊、雙腎、雙輸尿管、闌尾未見明顯異常。腹部彩超暫時沒有陽性發現，繼續原治療。

隨着治療的進行，男孩的病情並沒有得到好轉，症狀逐漸加重。

三

症狀顯露，確診急性闌尾炎

時至第三天凌晨，發病已經超過了40多個小時，腹痛已經轉移至右下腹，右下腹肌緊張拒觸，壓痛、反跳痛陽性，以麥氏點爲著，腸鳴音消失。此時病情已豁然開朗，診斷方向已明確——急性闌尾炎，而且闌尾很有可能化膿了！

立即行全腹部CT檢查，結果示：

1.闌尾重度腫脹，邊緣大片狀模糊影，提示急性闌尾炎。

2.部分小腸腸腔擴張、積液，提示高位腸梗阻。診斷已經明確，時不待我，只爭朝夕，需立即行手術治療！

術中所見：闌尾位於盲腸前位，約5cmx2cm、充血、水腫、表面膿性分泌物附着、周圍少許滲出，根部已穿孔。術後病理：急性化膿性闌尾炎，伴闌尾周圍炎。

四

術後反思，臨牀工作必須膽大心細

看到這樣的描述時我已懊悔不已，爲什麼沒有早點做腹部CT？爲什麼開始考慮到的問題後期還是輕易錯過了？是不是早期問診查體時忽略了一些細節？

儘管小男孩術後恢復較好，但我還是懷着忐忑的心情去了病房。經過疾病的洗禮，雖說是撥開雲霧見月明，但疲倦早已寫在孩子的臉上。“幾天來這孩子經歷太多折磨了......” 我時不時對病情噓寒問暖，交談中，朋友的話語卻令我如釋重負，“別太自責，其實每一次的臨牀實踐都是下一次成功的開始......”絲絲話語，如沐春風。

是的，醫學領域中充滿着太多的變數和未知數，隨着病情的進展，也許我們很難判斷下一步將會出現什麼。而醫學的魅力也在於它的未知性，需要我們縝密思考，大膽設想，小心求證，步步排除。

五

小小闌尾，不可輕視

急性闌尾炎是一種常見的外科疾病，也是發生率極高的急腹症，1886年，Reginald Fitz首先給闌尾炎命名，1889年McBurney提出外科手術治療本病，並強調早期手術的必要性。

一提及闌尾炎，很多人往往會想到其典型症狀“轉移性右下腹痛”，但是臨牀上約有20%的急性闌尾炎表現不典型，與許多其它急腹症表現相似，早期診斷具有一定的困難，有時還會誤診誤治甚至延誤治療，從而導致嚴重併發症。

1爲什麼闌尾容易發炎？

目前，闌尾管腔梗阻被認爲是急性闌尾炎最常見的病因。

闌尾的解剖特點使其容易發生梗阻，首先，闌尾是一細長的盲管結構，長度一般爲6～8cm，內徑僅0.2～0.3cm；其次，闌尾黏膜下層具有豐富的淋巴組織，當淋巴組織腫大時可導致闌尾腔變窄而更容易發生梗阻，闌尾切除標本中常常可見到闌尾腔內糞石梗阻。

一旦發生梗阻，可使管腔內分泌物積存，腔內壓力迅速增高，闌尾壁血運受阻，此時管腔內原來的細菌易侵入黏膜，從而導致感染。另外，低纖維素飲食、闌尾過長、過度扭曲、管腔細小等都是易於發生急性炎症的條件。

2爲什麼闌尾炎疼痛會出現轉移？

很多人都知道，轉移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型症狀，臨牀上70%以上的病人可出現，但疼痛爲什麼會出現轉移卻未必清楚。闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓節段在第10、11胸節。而急性闌尾炎的炎症是由內向外逐漸蔓延的，它是一個從粘膜層侵及漿膜層進而波及壁層腹膜的過程，因此腹痛轉移不會很快完成，一般需要6～8小時，長者需要數十小時。

在發病初期，炎症侷限於漿膜層以內時，常表現爲第10脊神經所分佈的臍周牽涉痛，這種牽涉痛屬內臟痛，其特點是對牽拉、缺血等刺激較爲敏感，但對疼痛定位不準確，範圍較彌散。當炎症侵及漿膜層時，受軀體神經支配的右下腹的壁層腹膜就會受到刺激，表現爲右下腹痛，位置較固定，其爲軀體性疼痛，對物理刺激較爲敏感，定位比較準確。由此可見，急性闌尾炎的疼痛是一個從內臟性疼痛變成軀體性疼痛的過程，其定位先模糊，後準確至右下腹，其過程表現爲轉移性右下腹痛。

3爲什麼部分闌尾炎表現酷似胃腸炎？

噁心、嘔吐是急性闌尾炎的常見症狀，當闌尾炎發生於空腹時，往往僅有噁心，飽餐後發生者多有嘔吐，當闌尾管腔梗阻及炎症程度較重時，症狀更爲突出。當炎症擴散至盆腔內形成膿腫時，可刺激直腸引起腸功能亢進，從而出現腹瀉症狀。因此，急性闌尾炎發病初期，當腹痛還未轉移至右下腹，患者僅表現爲噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉時，很容易誤診爲急性胃腸炎。

有學者對42例臨牀症狀不典型的急性闌尾炎患者的臨牀資料進行回顧性分析，結果發現初診誤診爲急性胃腸炎的有13例。可見，詢問病史及體格檢查不詳細和臨牀經驗不足可能是急性闌尾炎誤診爲急性胃腸炎的主要原因。

4爲什麼超聲檢查有時會誤診漏診？

B超檢查最早於20世紀80年代應用於急性闌尾炎的診斷，採用加壓探測法，將四周腸內氣體驅開而闌尾形態不變。儘管早些年曾有學者對其價值產生懷疑，但目前其仍被認爲是急性闌尾炎診斷中一項有價值的方法。作爲一種常規的檢查方法，B超檢查也有侷限之處，即超聲波易受到腹壁脂肪及腹腔氣體的干擾而影響聲像圖的顯像。右下腹回聲增強、積液以及腸腔氣體干擾被認爲是導致超聲誤診漏診急性闌尾炎的主要原因。

文獻報道，靈活應用不同頻率的超聲探頭，高頻結合低頻超聲檢查能提高腫大闌尾及周圍結構顯示率，從而提高急性闌尾炎的診斷率。如果超聲檢查爲陰性，臨牀仍未確診，還應進行螺旋CT等其它影像學檢查，相比於超聲，多層螺旋CT對急性闌尾炎診斷符合率更高，特別是急性化膿性闌尾炎。因此，腹部CT在一定程度上可減少誤診漏診的發生。

總之，急性闌尾炎的診斷不但要防止延誤，也要避免誤診。仔細詢問病史、系統體格檢查、動態觀察病情、及時完善檢查、拓展診斷思路、切忌主觀片面、完善會診制度、不斷積累教訓，可望減少急性闌尾炎的誤診漏診，提高疾病診治率，從而降低醫療風險。

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：四四

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