經典名方爲何也會失靈？仝小林院士：提高中醫療效，呼喚方藥量效研究

來源｜中國中醫藥報

文｜本報記者李娜

中醫不傳之秘在於藥量，同味中藥，劑量不同，產生的作用不同，甚至可以產生完全相反的作用，如黃芪在小劑量時可以升高血壓，而大劑量應用則有降壓效果。

在臨牀上，很多中醫會碰到這樣的問題，即使辨證立法正確，開出的方子卻沒有收到預期的效果，對此，中國科學院院士仝小林表示，這往往是因爲劑量出了問題，一旦理法方藥齊備，劑量使用圓活機巧，就會取效甚速。無怪乎清代名醫王清任曾感嘆道：“藥味要緊，分量更要緊。”

經典名方爲何也會失靈

——“分量減而藥味漸多”的大處方，並不是提高療效的最佳途徑。

《靈樞》有云：“效之信，若風之吹雲，明乎若見蒼天”，療效始終是中醫藥發展的生命線。

張仲景的《傷寒雜病論》被後世稱爲“方書之祖”，書中經方最爲後世醫家所尊崇，在臨牀廣泛使用，對近現代中醫學術界影響極爲廣泛。

劑量是經方取得臨牀良好療效的關鍵，但隨着歷代度量衡的演變，經方的實際劑量成爲“千古懸案”。

翻閱浩瀚醫書，歷代醫家都投身過對仲景用藥本原劑量的折算，卻衆說紛紜，“經方1兩”竟多達32種折算標準。

“因此，在實際傳承的過程中，存在着經方本原劑量折算之誤，臨牀實際用量之亂，經方本原劑量實踐之惑，方藥劑量理論及研究方法之缺。”仝小林說。

正是這樣的“誤、亂、惑、缺”，導致有人認爲經方不靈，或者通過增加相似功效的中藥來達到提高療效的目的，造成處方越來越大，藥味越來越多，而療效常常不如經方。

仝小林對此列舉了一組當代醫生與仲景處方用藥對比。

在一項名爲“全國不同地區中醫院日門診處方用量分析”研究中，統計了張仲景250首方劑，國醫大師1005首方劑，現代名老中醫5萬餘首方劑，某三級甲等醫院59萬餘首方劑。

結果發現，單劑平均用藥張仲景爲4.61味，國醫大師爲10.83味，現代名老中醫爲12.13味，某三級甲等醫院門診爲14.64味；整方平均劑量張仲景爲113.9g，國醫大師爲127.43g，現代名老中醫爲178.17g，某三級甲等醫院爲206.18g。

“研究結果表明，張仲景用藥特點爲藥少而精，藥專力宏，而當代用藥特點爲整方藥味多，單味劑量小。”仝小林指出，用藥劑量減少，藥味就會增多，藥味一多，品種就雜，勢必會互相牽制，反而影響療效的發揮。

正如清代名醫汪昂所言:“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。後世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾於一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無宜於此，而不宜於彼呼?”

仝小林指出，出於安全，“廣設攻圍”，或亦取效，但這種“分量減而藥味漸多”的大處方，並不是提高療效的最佳途徑，而應重視經方本原劑量，強調臨牀用足劑量。

重視經方本原劑量

——拓寬劑量閾，方能找到切實有效、安全的合理用量。

那麼爲何臨牀用藥有時會劑量不足呢？

有研究表明，當代常用50味中藥在《中國藥典2010年版》（以下簡稱“藥典”）中規定的用量範圍比仲景經方用量範圍明顯縮窄，在一定程度上影響了經方臨牀療效的發揮。

“在一定程度上，藥典安全性有餘，而有效性不足，有時會束縛臨牀醫生的手腳。”仝小林指出。

仝小林指出，中醫藥現代化的表現之一，當體現在流傳千年的經典名方在治療現代疾病時依然具有蓬勃的生命力。

因此，“守經方本原劑量之正，創方藥量效求真之新”成爲中醫藥守正創新道路上的關鍵一步，也是提高中醫藥療效的關鍵一環。

“追本溯源，重視仲景經方之用量，爲我們探索中藥的有效、安全劑量，提供了準繩。”仝小林說。

其團隊以黃連“降糖”進行了示範性方藥量效研究，目前藥典規定的黃連日用量爲2~5g，但其團隊發現，低劑量黃連組（9g）的降糖效果與安慰劑組無統計學差異，而中劑量組（27g）和高劑量組（45g）的降糖效果則明顯優於低劑量組和安慰劑組。

在另一項中醫藥治療不完全性腸梗阻的臨牀研究中，團隊設置了大承氣湯原方3個等級劑量(大黃分別用藥60g、36g、12g) 的治療組，結果證實，高劑量在療效上表現較好，而在安全性上與其他劑量組無明顯差異。

“研究表明，臨牀超藥典劑量範圍用藥比較普遍，這提示我們，許多藥典規定的中藥劑量範圍偏窄，可能會影響臨牀療效，張仲景提供了用藥劑量的‘天花板’，有必要參照仲景劑量，進行有效性、安全性設計和研究。拓寬劑量閾，方能找到切實有效且安全的合理用量。”仝小林說。

仝小林指出，起源於神農氏，代代口耳相傳的《神農本草經》是中醫藥經驗成果的專著，被歷代醫家奉爲圭臬，書中將藥品分爲上中下三品。其中，對上品、中品藥性，經過幾千年的經驗流傳，大家都使用得比較熟練，是否可以考慮“拆牆鬆綁”，使用仲景藥量來提升臨牀療效？比如山藥規定15g，但其實也可以吃1兩、2兩。而對於下品藥物，藥典能不能放到配套的用藥須知裡，改爲參考劑量而不是法定劑量？以此解開臨牀醫生束縛的手腳，不僅對提升中藥療效有益，也有利於新藥研發，助推中醫藥傳承創新發展。

在一系列討論中，由仝小林推動的“方藥量效”概念呼之欲出。它是以尋找合理用量、提高臨牀療效爲目標，致力於“以醫爲本”的隨證施量策略和“以藥爲本”的量效關係研究，最終構建方藥量效研究體系，闡明方藥量效關係的科學內涵，對指導臨牀合理用量、提高中醫藥臨牀療效具有重要意義。

用量是療效的關鍵

——病勢急、病情重，用量宜大；病勢緩、病情輕，用量宜小。

近十年來，仝小林及其團隊在國家“973計劃”“以量—效關係爲主的經典名方相關基礎研究”項目支持下，協同國內多家研究機構，從文獻、實物考證、從臨牀、基礎、煎煮研究等多個維度，解開中藥經方劑量千年之謎。

他們通過開展多項隨機、雙盲、多中心、平行劑量的整方量效關係系列臨牀研究，從臨牀角度探索經方在急、危、重、難疾病中的最佳用量。

在劑量設置上，他們往往將高劑量組按照經方1兩摺合15g設立，中劑量組爲1兩摺合9g設立，低劑量組按常規認識，即經方1兩摺合3g設立。“值得注意的是，高劑量組首次打破了教科書和藥典的常規劑量範圍，彌補了既往臨牀研究劑量範圍過窄的不足，旨在從更寬的劑量範圍內尋找到最適合的臨牀用量。”仝小林說。

最終，在多項循證醫學研究的基礎上，綜合藥物煎煮研究、藥理、毒理、代謝組學、元基因組學、網絡藥理學等多學科角度的研究成果，彙總了近百位臨牀專家意見，仝小林團隊從有效性、安全性和節約藥材的角度，發佈首個《經方臨牀用量策略專家共識》，爲全球的經方使用提供了可靠的用量依據。

“我們根據病情緩急、輕重決定用量，一般病勢急、病情重，用量宜大；病勢緩、病情輕，用量宜小。”仝小林說，“推薦在臨牀預防用藥時，經方1兩可摺合1~3g應用；治療一般疾病、慢性病時，經方1兩可摺合3~6g應用；治療急危重症時，經方1兩可摺合6~9g應用。”

通過以上研究，團隊初步建立了方藥量效關係研究方法學體系，提出並證實了“隨症施量”等臨牀用量策略的科學性。

當然，在打破藥典給臨牀用藥“鬆綁”的同時，還有一系列問題迎面而來，仝小林指出，其中，拓寬中藥劑量閾，還需要關注到方藥的“量—效—毒”關係。

他指出，藥典中有大毒、有毒、小毒中藥共83味，皆可對人體產生毒副作用，因此，有必要對其用量進行合理化限制。即服藥不宜過量、時間不宜過長，且可通過配伍、炮製、煎煮等進行“減毒存效”和“減毒增效”，保證用藥安全。臨牀上在運用中藥甚至有毒中藥時，應堅持“以效擇量、以毒限量、效毒權衡”的原則，從人、病、勢、證、症等方面出發，對疾病進行精準辨證，綜合考慮方藥配伍，將“以醫爲本體”與“以藥爲本體”進行有機結合，使其安全性與有效性得以統一，在最大的安全範圍內尋求最佳有效劑量。

方藥量效學是一門新興的學科，目前以臨牀評價爲中心的方藥量效關係研究取得了一些成績，但仍有許多“卡脖子”問題亟待解決。如顆粒劑現在已經是中醫臨牀廣泛使用的藥品，但很多地方因爲標準銜接問題而開不出顆粒劑，有些地方甚至還要重新制定標準，費時費力，這些都影響中醫藥事業的發展。

“但我們堅信，在中醫與西醫、臨牀與基礎、生物與醫藥等多學科的共同努力下，加強多學科協同的方藥量效關係研究，必將爲提高中醫藥療效帶來汨汨清泉和勃勃生機。”面對未來，仝小林充滿信心。

編輯｜徐婧

審覈｜厲秀昀 李芮

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