患代謝綜合徵行縮胃手術被以“整形”手術免責拒賠，法院：賠！

患代謝綜合徵，做袖狀胃切除手術

2021年8月，麗麗（化名）在支付寶好醫保投保了長期醫療保險。2022年6月麗麗到當地醫院住院治療，被診斷爲：代謝綜合徵，並進行袖狀胃切除術。手術結束後麗麗向保險公司提出理賠申請，保險公司認爲麗麗所作的腹腔鏡下袖狀胃切除術屬於整形美容治療項目，系保險合同約定的免責事項，故做出拒賠通知。雙方多次溝通未果，故提起訴訟。

保險公司稱：代謝綜合徵與袖狀胃切除術無直接關係

保險公司辯稱：

保險公司對原告的申請進行理賠審覈，發現原告進行的手術爲“腹腔鏡下袖狀胃切除術”,是傳統意義上的“縮胃手術”,與所患疾病“代謝綜合徵”無直接關係，該手術的主要作用爲“減肥”，屬於涉案保險合同約定的免責事項。故，保險公司作出拒賠決定。

麗麗出院診斷主要診斷爲“代謝綜合徵”，其他診斷爲“高密度脂蛋白血癥、脂肪肝、肥胖症III級、非萎縮性胃炎伴糜爛”。在麗麗的所有檢查中都沒有支持麗麗患“代謝綜合徵”的輔助報告，前述的所有疾病有其自身的治療方法、治療方式。麗麗所進行的“縮胃手術”對前述疾病中僅對“肥胖症”起到治療輔助作用，而非前述“代謝綜合徵”疾病的主要治療方法。且麗麗的體重明顯超重，胃減容手術正是用於減肥的健美治療項目，這與麗麗進行手術減肥的目的相符，亦與保險合同約定的免責條款相符合。

保險公司不能利用免責條款限制患者治病的權利

爭議焦點：保險公司的保險責任是否免除

法官認爲：

保險合同2.1條第（6）款，該條款約定包括減肥在內的“健美治療項目”屬於免責範圍。

綜觀全案，麗麗系因身體出現不適才住院治療，被診斷爲代謝綜合徵，並遵醫囑接受了腹腔鏡下胃垂袖狀切除術。保險公司抗辯稱，麗麗在住院期間治療採用的腹腔鏡下胃垂袖狀切除術是一種縮胃減重手術，屬於保險合同的責任免除範圍，不應承擔保險責任。本院認爲，保險合同中，只籠統約定“健美治療項目”，但並未對健美治療項目做詳細說明，亦未釋明“健美治療”的具體包括哪些治療手段，保險公司作爲格式保險合同的製作者，在雙方對格式條款理解發生爭議時，應作出不利於保險公司的解釋，故保險公司應承擔提供格式條款不明確的後果。

麗麗在治療疾病過程中遵從醫囑進行手術，保險公司不能利用免責條款排除醫院爲治療疾病而採用的正常醫療手段，更不能利用免責條款限制麗麗作爲患者治療疾病的權利。

綜上，法官判決保險公司支付麗麗保險金4.6萬元

本文轉自“理賠幫”公衆號。

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