哈瓦那來的革命醫生（下）：醫療傳奇的困頓現實
古巴援外傳奇的背後，也不總是如被歌頌的偉大精神般鮮豔動人...。圖爲每年5月1日國際勞動節時，加入哈瓦那街頭慶祝活動的醫學院學生。 圖／美聯社
在革命後的1960年代，古巴醫療人員的足跡，隨着風風火火地支援各地的反帝國主義革命而踏遍世界。如今，從隔壁的海地到東南亞的菲律賓、甚至在西非對抗伊波拉疫情的戰役裡，都看得到古巴醫護的身影。如果過去古巴的醫療援助是帶有國際主義理想、人道關懷色彩的革命行爲，後冷戰時期的現在，古巴的醫療援助則更多了濃濃地緣政治與現實主義的考量...
▎一朝被蛇咬，十年怕草繩
自1973年以來，古巴即積極扶植格瑞納達的共產政黨「新寶石運動」（New Jewel Movement），並透過其拉攏前英屬各島左派菁英，成立區域性共產黨的地下網絡來擴張勢力。檯面下，古巴政府也提供軍火支援新寶石運動，幫助其在1979年透過政變，于格瑞納達建立共產政權。
但想而知，在格瑞納達興起的共產勢力，也讓「自由世界」的老大哥——美國——感到芒刺在背。1983年，由於共產政權內部分裂，格瑞納達總理畢夏普（Maurice Bishop）遭到暗殺，舉國陷入內戰。美國隨即以「保護在格瑞納達境外醫學院的美國學生」爲藉口，強迫東加勒比海多國啓動區域安全體系聯合部隊，入侵格瑞納達並「順便」剷掉了共產勢力。
自那時刻起，東加勒比海各國的左派就如驚弓之鳥，紛紛「右轉」。
「此後，美國完全不需要投注任何的國際發展資源在這裡，因爲對這個幾乎已經被美國恫嚇過且『成效良好』的區域來說，根本用不着刻意拉攏。」在古巴－聖露西亞交流茶會上認識的飛利浦，如此這般地向我解釋道。
飛利浦在1983年曾經以警察的身份被徵召，參與過那場攻打格瑞納達的戰役。在那裡，他接受美軍訓練，學會如何使用步槍來屠殺他的同胞。
「我們對古巴心懷感激，也對美國感到憤怒，但是我們的政客無法做出更多。」他嘆息說：
我們需要古巴人，但加勒比海小國沒有得罪老大哥的本錢。
飛利浦先生在格瑞那達戰爭時期，接受美軍的訓練，駐地「維和」。圖爲1983年，呼應美軍行動而開入格瑞那達的東加勒比海防衛聯軍。 圖／維基共享
「我們需要古巴人，但加勒比海小國沒有得罪老大哥的本錢。」飛利浦先生說。雷根政府對格瑞那達所採取的軍事行動，引發英國、加拿大等西方盟友在內、國際社會的震動，但即便指控其「違反國際法」，各國對於美國的軍事決定卻束手無策。 圖／維基共享
▎援外傳奇背後的困境
除了外交拉攏的有限效果外，古巴援外傳奇的背後，也不總是如被歌頌的偉大精神般鮮豔動人。各種困境亦因其特殊性，如影隨行地考驗着古巴醫療援外的永續性。
「你這個派任任期結束後，還會想出來嗎？」和古巴醫療團的技師伊茲內爾聊天的晚上，我隨口問到。
「當然。」他說，「雖然聖露西亞的物價很貴，和我們古巴比起來很多物資又是那麼的缺乏且生活單調，我還是會想回來。」他補充到，「畢竟，來到這裡可以領到的薪水，實在太多了。來這裡，纔有可能存點錢。」
的確，以駐聖露西亞古巴醫療團而言，視職務的不同，1個月在駐地領的薪水大約是介於400~500美金左右。這看似少的可憐的薪水，卻比在古巴國內的醫院或健康中心高了將近16倍。
但薪金差距之大，也讓古巴國內的醫療人才流動，造成了嚴重的外移效應。
事實上，醫療神話的背後是兩個截然不同的世界：留在國內的醫療人員要面對的，是大量醫護遠走外國後超量的臨牀與公共衛生宣導任務（這正也是外駐醫護在海外偏鄉的工作），對國內患者而言，也面臨照護品質的降低的問題。
外移問題，在哈瓦那以外的各省尤其日益嚴重。古巴東北部的Holguin省，就曾發生沒有一家健康中心可以如過去般免費提供眼鏡鏡框的問題。除了鏡框原物料缺乏外，沒有足夠的技術人員在工廠內製造也是原因；但相反地，同一時間來自薩爾瓦多的眼疾患者，在古巴醫療外交的政策下，卻可以由古巴政府全額贊助交通與食宿，來到哈瓦那最好的醫院進行眼科手術。
哈瓦那一所醫學學校，校內牆上還畫着美洲革命英雄西蒙．玻利瓦（Simón Bolívar，左）和古巴獨立戰爭英雄何塞．馬蒂（José Martí）的畫像。再輸出醫療援助的同時，古巴也希望能統合拉丁美洲的區域政治，但卻事與願違...。 圖／路透社
▎是志業，還是廉價勞力？
多數的海外醫療計劃對古巴政府來說，其實是筆劃算的好生意。依照雙邊簽署的合作協議不同，受援國需要付給古巴醫療人員的薪水的額度與方式也不盡相同。極少數國家如瓜地馬拉，是直接將薪水付給古巴醫療人員外，其他國家多由古巴政府統一收款再行分配。
根據《半島電視臺》的報導，古巴政府每年從委內瑞拉以外的各受援國得到的款項，高達80億美金。然而，其中分配給醫療人員的薪水只佔極小的比例。
另一方面，受「奇蹟眼計劃」幫助的國家，也不是人人都歡迎古巴醫師的奉獻。委內瑞拉的醫師協會就曾經控訴過時任總統的查維茲「放任無本國醫療執業證照的外國醫療人員在本國執業」。宏都拉斯醫師專業協會亦批評政府簽訂的合作協議，帶來的大批古巴醫師，讓宏國1500名醫療相關科系的畢業生找不到工作。
不可否認地，古巴醫療計劃深入中南美洲各國極度偏遠的地區，這些都是少有本國醫師願意前往提供服務的地方，但是低於受援國同行、卻遠高於國內的薪資，卻使各國政府往往把古巴醫師當作低廉的外籍勞力使用，治標不治本地用以填補公立醫療體系人力不足的問題。
古巴政府也體認到上述第一線人才臨牀服務的輸出，在援助的永續性上可能遇見的問題。自1998年起成立的拉丁美洲醫學院（Escuela Latinoamericana de Medicina），迄今已經培育了2萬多名來自非洲、拉丁美洲與加勒比海的醫生。他們領着古巴或者本國政府提供的獎學金而來，但如同聖露西亞的問題一樣，不少畢業生其實並不情願回到國內進行服務——或者說，他們不願意領與古巴醫療人員同等低的薪水、到同樣偏遠的地方。因此，在義務服務期結束後，願意留下來持續服務的學生比例並不高。
走上街頭，抗議「外來醫護入侵」的巴西醫事從業團體。對巴西來說，大批的古巴醫療支援，對於壓低偏鄉與基礎醫療成本，有着莫大助益；但同樣的，外來行情的涌入，也讓在地政府能暫時忽視本國醫療體質的訓練、薪資、人力結構等壓力，治標不至本，從而部份惡性循環。 圖／路透社
領着本國或古巴獎學金，前往哈瓦那攻讀醫事的各國學生爲數衆多，但絕大多數的醫學生，畢業後都不願回到本國服務。圖爲來自多明尼加的學生，正在練習手術。 圖／路透社
▎古巴醫師大逃亡
此外，古巴醫療人員在駐地滯留、逃亡的事件，也時有所聞。這肇因於美國小布希政府在2006年開始，針對古巴駐外醫療人員提供的「招降計劃」（Cuban Medical Professional Parole Program, CMPP）。
小布希政府提出該計劃，表面上雖是對「低薪血汗」的古巴醫療人員所給予的「人道」協助，但實際上，這項政策多半被認爲是華府對古巴醫療外交的破壞策略，變相吸引古巴優秀人才逃亡，並增加古巴在醫療人員訓練上的成本。
CMPP計劃提供古巴駐外醫療人員特殊簽證，使其逃往美國，對不少駐外合約期滿必須歸國的古巴醫療人員而言，透過CMPP逃到美國與其在佛羅里達的親戚團聚，或者尋求更好的待遇，都是促使其滯留駐地、或逃往其他鄰國的主因。
自2006年CMPP生效至今，已經有將近7,200名古巴醫療人員提出赴美申請。
不過隨着美國—古巴關係的正常化，美國政府極有可能將在今年終止CMPP計劃。這樣可預見的結果，也使得2015年CMPP申請的數量，達到歷年最高峰的1,800多例——只不過目前，已經有許多遲遲未接受申請的案例。
在哥倫比亞首都波哥大，700名古巴醫療人員與其眷屬，自去年起已經苦苦等待CMPP的簽證多時，但卻都申請未果。這使有意投奔美國的古巴醫師人心惶惶，也間接造成了去年古巴醫療人員在美國轉機時，跳機尋求庇護的數量暴增（依照美國法令，古巴人只要踏上美國土地，依法就可尋求庇護，居留一年即可取得永久居留權）。
在哥倫比亞首都波哥大，700名古巴醫療人員與其眷屬，自去年起已經苦苦等待CMPP的簽證多時，但卻都申請未果，這使有意投奔美國的古巴醫師人心惶惶。 圖／美聯社
▎不再堅定的朋友：準備向右轉的委內瑞拉
美古關係改善的同時，古巴在拉美的外交耕耘卻開始傾頹。
古巴重要的盟友、也是其海外醫療重要收入來源的委內瑞拉，近半年來政治版塊變動劇烈。1999年開始，已故領袖查維茲在委內瑞拉所發動的激進國家改革，最終也因查維茲在2013年病故而告失敗，縱然委國仍是全世界第12大產油國，但如今國內卻有近75%的國民活在貧窮線邊緣。而國際油價近兩年的自由落體、加上國內經濟的沉重負擔，也讓委內瑞拉在2015年12月國會大選選擇變天，長期執政的左派大敗。
一般預期，在國會取得3分之2多數優勢的右翼反對黨，將在2016年提出針對查維茲繼承者、馬杜羅（Nicolas Maduro）總統的罷免公投。假若委國當真「變天」，即將到來的右派政府在地緣政治的思考上，應該不會再延續聯合古巴、制衡美國的老路。至少，從委內瑞拉國會就職隔天就把議場內查維茲畫像全部扔掉的祭旗動作來看，這個我出錢你出力的國際「左派」聯合戰線，不久後或也將走入拆夥的結局。
古巴的醫療外交會怎麼接下去呢？
有朝一日希望可以到美國與親人團員、過更好的生活的伊茲內爾非常好奇；對古巴抱有特殊情感，又希望古巴人能因開放而過的更好的飛利浦也很好奇；學習公共衛生，想知道另一種發展會走向何種可能的我也很好奇。
但，沒有人可以篤定地預見答案。幫助上萬盲人重見世界的古巴醫療外交，在區域國際關係風起雲的此刻，正要一步步地，開始摸索她自己的光明未來。
▎後記：駐外醫護逃亡潮，古巴將撤醫療團
由於古巴駐聖露西亞的醫療人員，試圖逃亡美國的趨勢越演越烈，因此古巴與聖露西亞的醫療合作計劃將被迫於近期中止，絕大多數的醫療人員將於今年內被哈瓦那召回。古巴與美國建交所帶來的側面衝擊，值得持續注意。
查維茲（圖右海報人物）在2013年過世後，委內瑞拉的左翼政權也快速地失去對國內的掌控，而委－古援助同盟的關係，也隨之搖搖欲墜。 圖／美聯社
哈瓦那一所醫學學校，校內牆上還畫着美洲革命英雄西蒙．玻利瓦（Simón Bolívar，左）和古巴獨立戰爭英雄何塞．馬蒂（José Martí）的畫像。再輸出醫療援助的同時，古巴也希望能統合拉丁美洲的區域政治，但卻事與願違...。 圖／路透社
接下來，古巴的醫療外交會怎麼接下去呢？ 圖／路透社
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