“敷衍應付”“屢查屢犯”：7家醫療機構觸礁醫保紅線，大數據助力精準監管

21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道

“1天內多次測身高，1天內採用多種方式測身高”“計算機維修，不僅收取維修費，還收取計算機開機、登錄費”“消費者購買小瓶礦泉水，但商店按桶裝水收費”“外出就餐，餐廳收了米飯費用，還要收煮飯的‘水錢’”……

日前，國家醫保局點名多家存在過度診療、重複收費、超標準收費、分解收費等違法違規行爲的醫療機構，指出其在今年飛行檢查中對自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。

具體包括內蒙古自治區人民醫院、江西省九江市第一人民醫院、吉林省長春市中醫院、河北省石家莊市人民醫院、甘肅醫學院附屬醫院（平涼市人民醫院）、山東省濟南腎病醫院、黑龍江省黑河市五大連池福康醫院等7家醫院，其中不乏當地知名的大三甲醫院。

醫保基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師向21世紀經濟報道指出，“規範使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，纔能有效遏制‘騙保’行爲的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”

具體來看，首先，加強監管力度是關鍵，通過定期檢查、隨機抽查、專項治理等方式，確保醫療機構合規使用醫保基金，同時建立健全醫保基金監管機制。其次，提高醫療機構和醫務人員的法律意識至關重要。此外，加強信息化建設也是規範使用醫保基金的重要手段。最後，應建立舉報獎勵機制，鼓勵社會各界積極參與醫保基金監管。

違法違規金額合計近9000萬元

國家醫保局點名的7家醫療機構，違法違規使用醫保基金合計近9000萬元。不退或是隻退回極小比例的醫保基金，是這7家醫院敷衍應付自查自糾的主要表現。

例如違法違規金額排名首位的內蒙古自治區人民醫院，存在82項問題，違法違規金額3466.7萬元，但該院在規定時間內自查自糾退回醫保基金金額爲0，僅在飛檢結束2周後退回3.23萬元，自查自糾嚴重不到位。

同時，國家醫保局還指出內蒙古自治區人民醫院對此前已被檢查出的部分問題未能徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屢查屢犯。諸如超標準收費，像“貼敷治療”不按創面收費，卻按耗材數量收費；過度診療方面，對短期住院患者反覆進行不必要的檢測；分解收費，如全腹部 CT 檢查分解爲上腹、中腹、下腹多次收費等。

這些問題並非個例，在此次被點名的其他醫療機構中同樣廣泛存在。此外還包括重複收費亂象，例如全身麻醉操作中已收取“全身麻醉”費用，但仍重複收取“氣管插管術費用”。串換項目的問題也頗爲突出，如在採用膠體金法測定丙肝抗體時按照化學發光法進行收費等。

國家醫保局指出，下一步將對全國範圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查複查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫療機構，違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，並予以公開曝光。

事實上，今年5月，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》中也強調，今年將從往年已經飛行檢查過的定點醫療機構中，抽取一定比例進行“回頭看”，避免已經查過的機構認爲幾年內不會再查，在規範使用醫保基金方面產生懈怠思想。

有業內人士向21世紀經濟報道指出，“開展抽查複查很有必要，醫保飛行檢查發現問題後，還要看醫療機構整改結果如何，是否整改徹底。隨着醫保基金監管趨嚴、覆蓋面擴大的同時，一些省市也發佈瞭解除定點醫保機構醫保服務協議的通知。”

例如今年10月底，成都醫保局發佈《關於解除成都市356家定點醫藥機構醫保服務協議的公告》；9月30日，新疆維吾爾自治區醫保局發佈《解除醫保服務協議醫藥機構名單》，解除292家定點醫藥機構醫保服務協議；2024年7月至9月，大連市共40家醫藥機構解除醫保服務協議，其中違法違規解除1家。

針對各類醫療機構違規使用醫保基金屢禁不止的情況，北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授曾向21世紀經濟報道指出，“醫保部門在納入醫保審覈時會更加註重醫療機構的資質、醫療服務質量、管理規範程度等。可能會加強對醫療機構財務狀況、醫療行爲合理性、信息系統安全性等方面的審查。同時，對於有不良記錄的醫療機構，審覈將更加謹慎。”

大數據篩查成監管“利器”

在人口老齡化、醫療費用持續增長的背景下，維護醫保基金安全是一道不容跨越的紅線。

今年以來，醫保基金監管進入密度更大、強度提升、技術手段升級的新階段。國家醫保局副局長顏清輝表示，國家醫保局持續加大飛行檢查力度，預計今年全年檢查機構的數量將超過過去5年的總和。

數據來看，2023年，國家醫保局組織飛行檢查34組次，檢查定點醫療機構66家、醫保經辦機構32家，查出涉嫌違法違規資金9.2億元。今年截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。

提及近年來醫保局飛行檢查工作的變化，鄧勇教授分析，“首先，檢查方式更加智能化，從傳統的人工檢查逐漸向利用大數據進行穿透式監管轉變，提高了檢查的精準度和效率；其次，檢查範圍不斷擴大，涵蓋了醫療機構的各個方面，包括醫療服務項目、藥品耗材使用、醫保報銷等；最後，檢查力度持續加強，對違規行爲的處罰更加嚴厲，起到了強大的震懾作用。”

在逐漸加大醫保基金監管力度的過程中，大數據篩查成爲監管“利器”。從國家醫保局日前連續5期公佈《異常高住院率背後的故事》的曝光案例看，國家醫保局均先通過大數據模型線索鎖定有疑點的醫療機構後，再派出飛行檢查組對醫療機構的違法違規行爲開展專項檢查。

國家醫保局基金監管司副司長謝章澍介紹，2024年以來，國家醫保局將大數據篩查後的可疑線索作爲現場檢查對象選取的重要決策依據，有效提高了對欺詐騙保的靶向打擊能力。根據大數據模型線索開展專項飛行檢查的定點醫藥機構達到185家，查實的涉嫌欺詐騙保機構就達到111家。

當下，全國統一的醫保信息平臺已經全面建成，實現醫保業務編碼標準、數據規範、經辦服務等的全面統一。同時，國家醫保局正在建設全國統一的供藥品耗材生產、流通企業上傳追溯碼信息的接口，極大地增強對醫保藥品耗材流通使用全流程的精準監控能力。

日前，爲遏制非法渠道藥品進入藥品流通市場，維護醫保基金安全，中國醫藥商業協會也發文倡議加強追溯碼採集培訓，強化藥品追溯碼採集和應用，落實內控主體責任，同時，醫保定點零售藥店對藥品追溯碼應掃盡掃，切實保障公衆用藥及醫保基金安全。

“大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。”國家醫保局發文強調，醫保基金監管以大數據篩查線索爲抓手，實現對欺詐騙保存量問題的精準打擊。