百萬醫療險中的“質子重離子醫療保險”能保檢查費嗎？法院這樣解釋|局外人

近年來，隨着我國“百萬醫療險”的快速發展和迭代，“質子重離子治療”這款國際公認的放療尖端技術也逐漸被納入多款“百萬醫療險”之中，成爲吸引客戶投保的重要賣點。

近日，北京金融法院公佈了一起涉及百萬醫療險“質子重離子保險金”涵蓋範圍的爭議案例，對未來醫療險保險條款規範表述提供了新的參考。

根據北京金融法院披露案情顯示，一位保險消費者於某，在某保險公司投保了質子重離子醫療保險，基本保險金額100萬元，保險期間一年。

該保險公司的電子保險單“特別約定”第三條規定，質子重離子醫療保險賠付比例爲100%，年度累計給付限額爲100萬元，特定醫療機構爲上海市質子重離子醫院。

法院披露，在該案件中，於某在保險期間內患病，住院43天，接受質子重離子治療，住院期間合計花費47萬元，於某向保險公司申請理賠時，保險公司賠償於某質子重離子治療費共27萬元，拒賠其他費用。

於某訴至法院，要求保險公司賠償其他花費20萬元，保險公司認爲其他花費20萬元項目爲檢查費、住院費等，不屬於接受質子重離子治療的花費，不屬於保險範圍。法院經審理支持了於某的訴訟請求。

對於檢查費等是否在保險範圍內，北京金融法院法官表示，《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。

法官還表示，此外，根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

北京金融法院表示，本案中，《質子重離子醫保條款》系人保公司提供的格式條款。其中，第2.3.2條規定：質子重離子醫療保險金：被保險人等待期滿後經本公司認可的醫院專科醫生確診初次（在本合同保險期間屆滿前重新投保的不受此限）發生本合同約定的惡性腫瘤，並在保險單上載明的特定醫療機構接受質子重離子治療的，治療期間所發生的質子重離子醫療費用，本公司根據與投保人的約定比例給付質子重離子醫療保險金。

對於“質子重離子醫療費用”，《質子重離子醫保條款》7.5進一步解釋爲指被保險人因接受質子、重離子放射治療，而發生的定位及制定放療計劃費用以及質子、重離子放射治療實施費用。

由於本案的爭議焦點爲雙方對“質子重離子醫療保險金”的範圍理解不同，在雙方對“質子重離子醫療保險金”的解釋不一致時，應作出有利於被保險人於某的解釋。

於某患病後於上海質子重離子醫院進行門診就診、進行檢查、制定醫療方案、接受治療後出院，期間花費的掛號費、西藥費、中成藥費、化驗費、住院費、檢查費、治療費、護理費等均可以解釋爲其因接受質子、重離子放射治療而發生的定位及制定放療計劃費用以及爲其進行相關治療的實施費用，上述費用符合保險條款規定，屬於保險賠償範圍，故法院判決支持了於某的訴訟請求。