1400億元創新藥市場，商業健康險僅支付了5%，如何破局

在我國醫保基金支出增速超出收入增速背景下，如何撬動商業健康險的大盤子，紓解創新藥市場發展困境，變得迫在眉睫。

近日，在第九屆醫藥創新與投資大會上，波士頓諮詢公司（BCG）董事總經理、全球合夥人韓世明表示，BCG聯合中再壽險、鎂信健康測算的數據顯示，商業健康險對創新藥支付的總額從2019年約30億元增長至2023年約74億元。

但這樣的支付規模尚小，還不足以支撐起創新藥市場的發展，如何解決商業健康險發展短板問題？

短板

商業健康險主要包括疾病險、惠民保、商業醫療險（主要以百萬醫療和特藥險爲主）。

“商業健康險的支付規模，雖然相比創新藥市場規模仍然偏小，2023年創新藥市場規模約1400億元，但整體增速是比較明顯的。”韓世明說。

在韓世明看來，這主要體現在幾大方面，一是覆蓋藥品數量明顯增加，其中惠民保2023年累計覆蓋了550種藥品、商業醫療險2023年也覆蓋441種藥品，分別較2020年提升了6.5倍和2.4倍。

二是受惠面變廣，2023年，77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業醫療保險中獲得實際理賠，獲賠疾病數量比2021年翻倍。

三是貢獻變大，腫瘤創新藥的賠付金額佔市場銷售額比例，從2019年約6%提升到2023年約9%。

四是商業健康險對創新藥支付的來源更加多元化，2023年惠民保支出約佔20%，商業醫療險支出約佔30%，一次性賠付的疾病險支出貢獻的比例在50%左右。

五是支撐變強，18款藥品的院外責任支付額超過1000萬元，賠付前25名的藥品中有12款藥品的商業支付金額佔總銷售額的10%以上。

不過，在目前商業健康險所支付的藥品中，仍以腫瘤創新藥爲主。

“整個創新藥商業健康險賠付金額佔市場銷售額比例是5%，是低於腫瘤創新藥的。” 韓世明表示，商業健康險對創新藥的支付存在幾大挑戰，一是創新藥納入不足，商保產品創新藥保障供給有待擴充；二是特藥責任淨費有限，對創新藥保障的資源傾斜程度有待加強；三是醫療與商保銜接卡頓，醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足；四是藥企與保司缺乏合作，醫藥企業對商保的需求與現有供給不足、合作機制不明確。

十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任、中國國際經濟交流中心理事長畢井泉表示，90年代建立職工基本醫療保險制度以來，商業健康險應運而生，但發展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業健康險市場保費規模已達9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費收入已連續5年下滑，2023年收入預計僅有200億元。發展商業醫療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫療服務監督難、管理體制不順等諸多問題。

破局

目前我國批准上市的創新藥佔到全球的14%，在研新藥數量佔到全球的35%，但創新藥支付的問題已在困擾藥物的普及。

中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖表示，我國是典型的癌症大國，無論是癌症新發人數還是死亡人數均遠高於美國，但目前我國的癌症患者癌症術後5年生存率僅爲40.5%，遠低於美國的66.9%，其中的一個重要原因在於我國的市場環境嚴重阻礙了創新藥對患者的獲益。

宋瑞霖以CAR-T爲例，目前中美上市產品數量基本相當，但已上市產品的治療人次卻差異巨大，美國已有27000餘人次接受CAR-T產品治療，約爲中國產品治療人次的47倍。創新藥產業發展的困境使得研發端更難擺脫“Me too”模式，當前我國抗腫瘤新藥研發依然聚焦於國外已經得到臨牀驗證的領域，對於食管癌等中國特色且臨牀急需的癌症領域研發熱度甚至低於美國。

宋瑞霖表示，放眼世界，美國的藥品創新能力長期佔據全球首位且經久不衰，是因爲給予藥企合理回報的市場機制，引發了全球醫藥創新的虹吸效應，造就中國醫藥創新市場機制的核心應爲多元支付的醫療保障體系。

韓世明表示，參照商業健康險發展發達的國家，比如美國、德國等，這些國家的商業健康險並非完全按照市場規則發展，政府在其中發揮的作用非常重要。如果完全按照市場規則發展，商業保險公司不可避免會站在自己商業的利益考量，會採取一些方式規避賠付；但反過來看，如果對於商業保險公司的監管過於嚴格，也會降低它們經營商業保險的動力。

“從全球實踐的角度來看，會採取三個維度的多種方法來促進商業健康保險市場的可持續發展，包括規範產品，政府指導產品設計和賠付率；激勵消費者購買商業健康保險，出臺稅收激勵、半強制性或鼓勵性投保政策等；鼓勵保險公司持續提供相關產品，幫助保險公司提升運營能力、出臺稅收激勵等。”韓世明說。

對於商業健康險的發展，宋瑞霖也建議，一是搭建商保與醫療的共贏機制，推動醫療機構對商業健康險開放，建立商業健康險醫療服務目錄與藥品目錄，同時需要設立商保公司對臨牀診療與合理用藥的監督機制；二是加強商保行業管理，嚴格管理商業健康險產品的賠付比例，同時建立以患者服務水平爲基礎的市場競爭機制；三是完善籌資機制，一方面對投保人，建立商業健康險納稅折抵機制，同時鼓勵企業將購買商業健康險納入人才吸納獎勵體系，並由地方政府對企業給予所得稅抵扣優惠。

“如若上述商業健康險的相關建議能夠落地實施，按照目前我國人均收入結構計算，執行與醫保同等的2%個人收入的繳費比例，預計全國商業健康險基金年收入最高能達到3.42萬億，將超過2023年全國醫保基金收入。”宋瑞霖說，這一方面能夠爲創新帶來合理回報，另一方面將會帶動更多的產業投資，形成產業正向循環，推動中國從醫藥大國真正走向醫藥強國。